Manejo de la Neuropatía Periférica
El tratamiento farmacológico de primera línea para la neuropatía periférica dolorosa incluye pregabalina, gabapentina, duloxetina y antidepresivos tricíclicos, siendo la duloxetina y la pregabalina los únicos aprobados por la FDA específicamente para el dolor neuropático diabético. 1
Diagnóstico y Evaluación
Realizar un examen completo del pie que incluya:
- Prueba con monofilamento de 10 g
- Prueba de vibración
- Evaluación de pulsos pedios
- Inspección de deformidades
Utilizar el sistema de clasificación de riesgo IWGDF para estratificar el riesgo del paciente:
Categoría Nivel de Riesgo Frecuencia de Examen 0 Muy bajo riesgo Anual 1 Bajo riesgo Cada 6-12 meses 2 Riesgo moderado Cada 3-6 meses 3 Alto riesgo Cada 1-3 meses
Tratamiento Farmacológico
Primera Línea
Duloxetina:
Pregabalina:
- Iniciar con 50 mg tres veces al día
- Dosis máxima recomendada: 300 mg/día
- Efectos secundarios comunes: mareos, somnolencia, boca seca, edema y visión borrosa
- Eficacia demostrada en estudios controlados con placebo para neuropatía diabética 3
Gabapentina:
- Iniciar con 300 mg al acostarse
- Titular gradualmente hasta 300-1200 mg tres veces al día
- Ajustar dosis en pacientes ancianos y con insuficiencia renal 1
Antidepresivos tricíclicos (como amitriptyline):
- Opción de segunda línea
- Usar con precaución en pacientes ancianos y con enfermedad cardiovascular 1
Segunda Línea
- Opioides sintéticos como tramadol, morfina y oxicodona de liberación controlada
- Generalmente se deben evitar los opioides debido al riesgo de adicción 4
Control Glucémico y Factores de Riesgo
- El control glucémico adecuado es esencial para retrasar la progresión de la neuropatía diabética 1
- Abordar factores de riesgo subyacentes:
- Deficiencia de vitamina B12
- Presión arterial elevada
- Obesidad
- Control de lípidos 4
Cuidado del Pie y Prevención
Inspección diaria de los pies
Calzado adecuado
Evitar caminar descalzo
Lavado diario de los pies
Uso de emolientes para piel seca
Cortar las uñas de los pies en línea recta 1
Pacientes con deformidades del pie o lesiones pre-ulcerativas pueden beneficiarse de:
- Zapatos de profundidad extra
- Calzado hecho a medida
- Plantillas personalizadas 1
Tratamientos No Farmacológicos
- Actividad física regular y ejercicios de estiramiento
- Neuromodulación con estimulación de la médula espinal (en casos extremos)
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) periférica 4
- En casos de neuropatía dolorosa resistente a la farmacoterapia, se puede considerar la estimulación eléctrica de la médula espinal 5
Seguimiento y Monitoreo
Programar seguimiento según la estratificación de riesgo:
- Riesgo IWGDF 1: cada 6-12 meses
- Riesgo IWGDF 2: cada 3-6 meses
- Riesgo IWGDF 3: cada 1-3 meses 1
Monitorizar la eficacia del tratamiento utilizando escalas de dolor estandarizadas
Evaluar los efectos secundarios de la medicación, particularmente sedación y riesgo de caídas 1
Consideraciones Especiales
Derivar a especialistas cuando:
- Los síntomas persisten a pesar del tratamiento inicial
- La etiología no está clara
- Los síntomas progresan rápidamente
- Se desarrollan úlceras en los pies o deformidades significativas
- Hay signos de enfermedad arterial periférica 1
No pasar por alto causas no diabéticas de neuropatía que pueden requerir un tratamiento diferente:
- Hipotiroidismo
- Deficiencias nutricionales
- Toxinas
- Enfermedades hereditarias 6
La neuropatía periférica afecta hasta al 50% de los adultos con diabetes durante su vida y está asociada con una morbilidad sustancial, por lo que un manejo adecuado y oportuno es crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir complicaciones graves como úlceras y amputaciones 7.