Tratamiento Inicial para la Insuficiencia Cardíaca
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (<40-45%), con o sin síntomas. 1
Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia cardíaca se clasifica según:
Fracción de eyección:
- IC con fracción de eyección reducida (ICFEr): FEVI <40%
- IC con fracción de eyección preservada (ICFEp): FEVI >50%
- IC con fracción de eyección en rango medio: FEVI 40-49%
Clasificación funcional NYHA:
- Clase I: Sin limitación de la actividad física
- Clase II: Ligera limitación de la actividad física
- Clase III: Marcada limitación de la actividad física
- Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias
Tratamiento Farmacológico Inicial
1. Inhibidores de la ECA
- Iniciar con dosis bajas y titular hasta las dosis objetivo demostradas eficaces en ensayos clínicos 1
- Monitorizar función renal: antes del inicio, 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, y cada 3-6 meses 1
- En pacientes con retención de líquidos, administrar junto con diuréticos 1
2. Diuréticos
- Indicados para pacientes con signos y síntomas de congestión
- Para sobrecarga de volumen, administrar diuréticos de asa intravenosos (furosemida 20-40 mg IV) 2
- La dosis total de furosemida no debe exceder 100 mg en las primeras 6 horas y 240 mg en las primeras 24 horas 2
3. Betabloqueantes
- Indicados para todos los pacientes con fracción de eyección reducida 2
- Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente cada 1-2 semanas 2
- Preferiblemente iniciar después de estabilización con IECA 2
4. Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (ARM)
- Recomendados para pacientes con síntomas NYHA clase III-IV y FEVI ≤35% 2
- Monitorizar potasio sérico y función renal
5. Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II)
- Alternativa para pacientes que no toleran IECA 2, 3
- Basado en la evidencia actual, los IECA siguen siendo la terapia de primera línea 3
6. Inhibidores SGLT2
- Añadir dapagliflozina o empagliflozina para reducir mortalidad y hospitalizaciones 2
- Monitorizar electrolitos y función renal regularmente
7. Ivabradina
- Considerar en pacientes con FEVI ≤35%, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca ≥70 lpm a pesar de dosis máximas toleradas de betabloqueantes 4
- Reduce el riesgo de hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 4
Medidas No Farmacológicas
Restricción de Líquidos y Sodio
- Restricción de líquidos de 1,5-2 L/día en insuficiencia cardíaca avanzada 1, 2
- Restricción moderada de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca grave 2
Ejercicio Físico
- Programas de entrenamiento físico recomendados en pacientes estables NYHA II-III 1
- El ejercicio aeróbico regular mejora la capacidad funcional y reduce el riesgo de hospitalización 2
Monitorización
- Control diario del peso con instrucciones para aumentar la dosis de diurético si el peso aumenta 1,5-2 kg en 2 días 2
- Evaluación regular de síntomas, signos vitales, peso y estado de volumen 2
Terapia con Dispositivos
- Desfibrilador cardioversor implantable (DCI) recomendado para pacientes con FEVI ≤35% y síntomas NYHA II-III 2
- Terapia de resincronización cardíaca (TRC) para pacientes con FEVI ≤35%, QRS ≥150ms con morfología de BCRI 2
Predictores de Hospitalización y Pronóstico
- Hiponatremia
- Clase funcional NYHA avanzada
- Hospitalizaciones previas por insuficiencia cardíaca
- Comorbilidades (enfermedad renal, EPOC, diabetes)
- Falta de adherencia al tratamiento
- Falta de seguimiento médico regular
Consideraciones Especiales
- Evitar AINES, coxibs, antiarrítmicos clase I, antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem), antidepresivos tricíclicos, corticosteroides y litio 1
- En enfermedad avanzada, considerar soporte circulatorio mecánico, terapia inotrópica intravenosa continua o trasplante cardíaco 2
Advertencias y Precauciones
- La titulación de IECA debe ser gradual, con monitorización estrecha de la función renal y electrolitos
- Evitar la corrección rápida de hiponatremia
- Los betabloqueantes deben iniciarse en pacientes estables, no durante descompensación aguda
- La combinación de IECA y ARA-II puede considerarse en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de terapia óptima, pero requiere monitorización cuidadosa 5