What is the initial management of suspected endocarditis in an emergency setting?

Manejo Inicial de la Endocarditis Infecciosa en Urgencias

En casos de sospecha de endocarditis infecciosa en urgencias, se debe realizar inmediatamente la extracción de al menos 3 hemocultivos antes de iniciar antibioterapia empírica, seguido de ecocardiografía transtorácica como prueba de imagen inicial y derivación temprana a un centro de referencia con equipo multidisciplinario de endocarditis. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Sospecha Clínica

• Factores de riesgo importantes:

  • Episodio previo de endocarditis (factor de riesgo más común)
  • Válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos
  • Uso de drogas intravenosas (actual o pasado)
  • Cardiopatía estructural o congénita
  • Inmunosupresión

• Manifestaciones clínicas:

  • Fiebre (presente en la mayoría de casos, pero puede estar ausente en ancianos o inmunocomprometidos)
  • Soplo cardiaco (de nueva aparición o cambio en uno preexistente)
  • Síntomas similares a un cuadro gripal
  • Manifestaciones embólicas (neurológicas, cutáneas, renales)

Pruebas Diagnósticas Esenciales

1. Hemocultivos:

   • Obtener al menos 3 sets de hemocultivos de diferentes sitios de venopunción
   • Extraer antes de iniciar antibioterapia
   • Espaciados al menos 30 minutos entre cada extracción

2. Ecocardiografía:

   • Ecocardiografía transtorácica (ETT) como primera línea de imagen 1
   • Proceder a ecocardiografía transesofágica (ETE) si:
     • ETT negativa/no diagnóstica pero alta sospecha clínica
     • Presencia de válvula protésica o dispositivo intracardiaco
     • Sospecha de complicaciones (absceso, fístula, vegetación grande)

3. Pruebas complementarias:

   • Electrocardiograma (para detectar bloqueos de conducción)
   • Análisis de sangre (hemograma, función renal, marcadores inflamatorios)
   • Radiografía de tórax

Tratamiento Empírico Inicial

Antibioterapia Empírica

• Iniciar inmediatamente después de la extracción de hemocultivos 2

• Endocarditis sobre válvula nativa:

  • Penicilina G cristalina o ceftriaxona más gentamicina
  • En caso de sospecha de SARM: vancomicina 3

• Endocarditis sobre válvula protésica:

  • Vancomicina más gentamicina 3, 4
  • Considerar daptomicina como alternativa a vancomicina 4

Manejo de Complicaciones Agudas

• Insuficiencia cardiaca:

  • Tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca
  • Evaluación urgente para cirugía si hay regurgitación valvular severa 1

• Complicaciones embólicas:

  • Evaluación neurológica si hay síntomas
  • Considerar pruebas de imagen cerebral ante sospecha de embolismo

• Shock séptico o cardiogénico:

  • Manejo hemodinámico agresivo
  • Considerar cirugía de emergencia (dentro de 24h) 1

Criterios de Derivación y Manejo Multidisciplinario

Derivación a Centro de Referencia

• Indicaciones para derivación inmediata: 1, 2
  • Endocarditis complicada (insuficiencia cardiaca, absceso, embolismo, complicaciones neurológicas)
  • Endocarditis sobre válvula protésica
  • Endocarditis asociada a dispositivos intracardiacos

Equipo Multidisciplinario de Endocarditis

• Debe incluir: cardiólogo, cirujano cardiaco, especialista en enfermedades infecciosas, microbiólogo y otros especialistas según necesidad 1
• Evaluación temprana por este equipo para decidir sobre:
  • Régimen antibiótico definitivo
  • Necesidad y momento de intervención quirúrgica
  • Manejo de complicaciones

Indicaciones de Cirugía Urgente

• Cirugía de emergencia (dentro de 24h): 1

  • Insuficiencia valvular severa con edema pulmonar refractario o shock cardiogénico

• Cirugía urgente (dentro de pocos días): 1

  • Infección localmente incontrolada (absceso, fístula, vegetación en crecimiento)
  • Infección por hongos o microorganismos multirresistentes
  • Vegetaciones persistentes >10mm tras episodio embólico

Consideraciones Especiales

• Endocarditis asociada a dispositivos cardiacos:

  • Se recomienda extracción completa del dispositivo y los cables 1, 2
  • Extracción percutánea en la mayoría de los casos, incluso con vegetaciones >10mm 1

• Complicaciones neurológicas:

  • Tras un embolismo silente o AIT, la cirugía cardiaca está indicada sin demora si hay indicación 1
  • Tras hemorragia intracraneal, posponer cirugía ≥1 mes 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la extracción de hemocultivos por iniciar antibióticos
• No descartar endocarditis por ausencia de fiebre o soplo
• No subestimar la endocarditis en usuarios de drogas intravenosas con fiebre
• No olvidar repetir la ecocardiografía en 5-7 días si la inicial es negativa pero persiste alta sospecha clínica
• No demorar la derivación a un centro especializado en casos complicados

La endocarditis infecciosa es una condición potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. El manejo inicial adecuado en urgencias puede reducir significativamente la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.