Guías Actuales para el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr)
La terapia farmacológica cuádruple con inhibidores SGLT2, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina (preferiblemente ARNI) y antagonistas de receptores de mineralocorticoides es actualmente la recomendación de primera línea para reducir la mortalidad y hospitalizaciones en pacientes con ICFEr. 1
Terapia Farmacológica Fundamental
Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina
- ARNI (sacubitril/valsartán): Recomendado como reemplazo de un IECA para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo con IECA, betabloqueante y ARM 2
- IECA: Recomendados en pacientes con ICFEr sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte (Clase I, Nivel A) 2
- ARA-II: Alternativa en pacientes que no toleran IECA debido a tos o angioedema (Clase I, Nivel A) 2
Betabloqueantes
- Recomendados en adición a un IECA para pacientes con ICFEr estable y sintomática para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte (Clase I, Nivel A) 2, 1
- Opciones específicas: carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol 1
Antagonistas de Receptores de Mineralocorticoides (ARM)
- Recomendados para pacientes con ICFEr que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueante (Clase I, Nivel A) 2, 1
- Opciones: espironolactona o eplerenona
- Monitorización cuidadosa de la función renal y potasio sérico 1
Inhibidores SGLT2
- Incorporados recientemente como cuarta clase de medicamentos en el tratamiento de la ICFEr 2
- Reducen la hospitalización por IC y la mortalidad cardiovascular (Clase I, Nivel A) 1
- Opciones: empagliflozina o dapagliflozina
Terapia con Dispositivos
Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)
- Recomendado para prevención primaria en pacientes con FEVI ≤35% a pesar de ≥3 meses de terapia médica óptima (Clase I, Nivel A) 2
- No se recomienda la implantación dentro de los 40 días posteriores a un infarto de miocardio (Clase III, Nivel A) 2
Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)
- Recomendada para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con duración del QRS ≥150 mseg, morfología de BCRI y FEVI ≤35% a pesar de tratamiento médico óptimo (Clase I, Nivel A) 2
Manejo de Comorbilidades
- Hipertensión: Objetivo de presión arterial sistólica <130 mmHg 1
- Fibrilación auricular: Estrategia de control de frecuencia o ritmo 1
- Apnea del sueño: Detección y tratamiento adecuado 1
- Obesidad: Reducción de peso recomendada para pacientes con IMC ≥30 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes con ICFEr previa que ahora tienen FEVI >40%: Continuar con el tratamiento para ICFEr para prevenir recurrencias 2, 1
- Evaluación para trasplante cardíaco, soporte circulatorio mecánico y cuidados paliativos en pacientes con síntomas refractarios a pesar de terapia médica óptima 1
Errores Comunes a Evitar
- Infradosificación de medicamentos y no iniciar todos los componentes de la terapia cuádruple 1
- Suspensión inapropiada de betabloqueantes 1
- Monitorización inadecuada de la función renal y electrolitos con ARM 1
- Combinación de IECA con ARA-II y ARM, que aumenta el riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia (Clase III, Nivel C) 2
- Uso de bloqueadores de canales de calcio como diltiazem o verapamilo, contraindicados en ICFEr (Clase III, Nivel C) 2, 1
Algoritmo de Tratamiento
- Iniciar IECA/ARA-II/ARNI + betabloqueante
- Añadir ARM si el paciente sigue sintomático
- Añadir inhibidor SGLT2
- Considerar ivabradina si la frecuencia cardíaca persiste >70 lpm a pesar de dosis máximas toleradas de betabloqueante 3
- Considerar diuréticos para control de síntomas y congestión 2
- Evaluar necesidad de terapia con dispositivos (DCI/TRC) según criterios específicos
Este enfoque escalonado y completo, siguiendo las recomendaciones más actuales, ha demostrado reducir la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.