Why is positive pressure ventilation used in the management of flail chest?

Uso de Presión Positiva en el Manejo de Tórax Volante

La presión positiva se utiliza en el manejo del tórax volante para proporcionar estabilización neumática interna, mejorar la mecánica respiratoria y prevenir complicaciones respiratorias como la atelectasia y la neumonía, especialmente cuando persiste el compromiso respiratorio después del drenaje pleural y el control adecuado del dolor. 1

Fundamentos fisiopatológicos

El tórax volante se caracteriza por la fractura de múltiples costillas en dos o más lugares, creando un segmento inestable de la pared torácica que se mueve paradójicamente durante la respiración. Esto provoca:

• Movimiento paradójico que reduce la eficacia de la ventilación
• Aumento del trabajo respiratorio
• Disminución de la capacidad vital
• Retención de secreciones
• Hipoxemia e hipercapnia progresivas

Algoritmo de manejo

1. Intervenciones iniciales prioritarias:

   • Realizar toracostomía con tubo si hay evidencia de colección pleural (hemotórax o neumotórax) antes de considerar soporte ventilatorio 1
   • Proporcionar analgesia multimodal adecuada (considerar bloqueos nerviosos intercostales o paravertebrales) 1
   • Implementar fisioterapia respiratoria y toilette pulmonar

2. Escalada de soporte respiratorio:

   • Iniciar con ventilación no invasiva en pacientes conscientes y cooperadores 1, 2
   • Si persiste la insuficiencia respiratoria a pesar del drenaje pleural y control del dolor adecuado, proceder a ventilación mecánica con PEEP 1

3. Ventilación mecánica con presión positiva:

   • Utilizar ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) para:
     • Estabilizar neumáticamente el segmento inestable
     • Prevenir el colapso alveolar
     • Mejorar la oxigenación
     • Reducir el trabajo respiratorio 3

Evidencia de efectividad

La ventilación con presión positiva ha demostrado beneficios significativos en pacientes con tórax volante:

• La ventilación mandatoria intermitente (IMV) combinada con PEEP ha reducido significativamente el tiempo de ventilación mecánica en comparación con la ventilación mecánica controlada convencional (5,1 días vs 18,8 días) 3
• La ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) puede ser una alternativa eficaz en casos seleccionados, evitando las complicaciones asociadas a la intubación prolongada 2

Consideraciones especiales

• Pacientes mayores de 55 años con tórax volante pueden requerir intervención más agresiva debido a mayores tasas de mortalidad 1
• Monitorización cuidadosa para detectar complicaciones como neumonía asociada al ventilador, barotrauma, SDRA y sepsis 1
• Evitar sobrecarga de líquidos, que puede empeorar las contusiones pulmonares si están presentes 1
• La estabilización quirúrgica de las fracturas costales (SSRF) debe considerarse para pacientes con tórax volante persistente y compromiso respiratorio severo que no mejoran después de la toracostomía 1

Precauciones y limitaciones

• La ventilación con presión positiva reduce el gasto cardíaco tanto en circulación espontánea como durante la RCP 4
• La ventilación excesiva, ya sea por frecuencia o volumen corriente, es común en entornos de reanimación y debe evitarse 4
• Se recomienda una frecuencia respiratoria <12 respiraciones por minuto para minimizar el impacto de la ventilación con presión positiva sobre el flujo sanguíneo 4
• El volumen corriente debe producir no más que una elevación visible del tórax para evitar barotrauma 4

La presión positiva sigue siendo un pilar fundamental en el manejo del tórax volante cuando las medidas iniciales no son suficientes, pero debe aplicarse como parte de un enfoque escalonado que primero aborde las colecciones pleurales y el control del dolor.