Tratamiento Antibiótico para Derrame Pleural Paraneumónico
La selección de antibióticos para el derrame pleural paraneumónico debe basarse en los resultados de cultivos cuando estén disponibles, y en ausencia de estos, seguir las recomendaciones para neumonía adquirida en la comunidad, con una duración de 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica y la adecuación del drenaje. 1, 2
Principios del tratamiento antibiótico
Selección inicial del antibiótico
- Cuando hay cultivo positivo: Ajustar según antibiograma del patógeno aislado en sangre o líquido pleural 1
- En caso de cultivo negativo: Seleccionar antibióticos según las recomendaciones para neumonía adquirida en la comunidad 1, 2
- Para infecciones adquiridas en hospital: Considerar piperacilina-tazobactam, ceftazidima o meropenem; añadir vancomicina o linezolid si se sospecha SARM 2
- Terapia oral ambulatoria: Amoxicilina-ácido clavulánico 1g/125mg tres veces al día como primera línea para infecciones adquiridas en la comunidad 2
Duración del tratamiento
- La duración típica es de 2-4 semanas, dependiendo de:
Categorización y manejo según tipo de derrame
Derrame pleural paraneumónico simple
- Características: pH >7.20, glucosa >2.2 mmol/L (>40 mg/dL)
- Tratamiento: Antibióticos solos, sin necesidad de drenaje 2, 3
- Seguimiento: Monitorización clínica estrecha
Derrame pleural paraneumónico complicado
- Características: pH <7.20, glucosa <2.2 mmol/L (<40 mg/dL), LDH elevada, o Gram/cultivo positivo
- Tratamiento: Antibióticos + drenaje con tubo torácico 1, 2, 3
Empiema
- Características: Líquido purulento
- Tratamiento: Antibióticos + drenaje con tubo torácico, considerar fibrinolíticos o VATS 1
Algoritmo de manejo según tamaño del derrame
Derrame pequeño (<10 mm en radiografía en decúbito)
- No requiere drenaje rutinario
- Tratar solo con antibióticos 1
- No es necesario obtener líquido pleural para cultivo
Derrame moderado (>10 mm pero <50% del hemitórax)
- Sin compromiso respiratorio: Considerar antibióticos solos con monitorización
- Con compromiso respiratorio o líquido compatible con empiema: Drenaje + antibióticos 1
- La toracocentesis diagnóstica puede ayudar a determinar la necesidad de drenaje
Derrame grande (>50% del hemitórax)
- Drenaje en la mayoría de los casos + antibióticos 1
- Opciones de drenaje:
- Tubo torácico solo (si el líquido no está loculado)
- Tubo torácico con fibrinolíticos (si está loculado)
- VATS (cirugía torácica videoasistida)
Consideraciones importantes
- El retraso en el drenaje cuando está indicado aumenta la morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad potencial 2
- La falta de respuesta al tratamiento inicial después de 48-72 horas requiere reevaluación y posible cambio de estrategia 1, 2
- Los pacientes con derrames loculados no pueden ser drenados adecuadamente solo con tubo torácico y requieren terapia adyuvante (fibrinolíticos o VATS) 1
Criterios para retirar el tubo torácico
- Ausencia de fuga aérea intratorácica
- Drenaje de líquido pleural <1 mL/kg/24h (calculado generalmente durante las últimas 12 horas) 1
El manejo adecuado del derrame pleural paraneumónico requiere una evaluación inicial cuidadosa y un enfoque terapéutico basado en las características del derrame, con antibióticos apropiados y consideración temprana del drenaje cuando esté indicado.