Criterios de Urgencia Dialítica
La diálisis de urgencia debe iniciarse inmediatamente cuando existen condiciones que amenazan la vida, incluyendo hiperpotasemia severa, sobrecarga de volumen con edema pulmonar, acidosis metabólica grave, encefalopatía urémica, o pericarditis urémica, independientemente del nivel de función renal. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis de Emergencia
Alteraciones Hidroelectrolíticas y Metabólicas
- Hiperpotasemia severa (K+ >6.5 mEq/L) refractaria al tratamiento médico o con cambios electrocardiográficos
- Acidosis metabólica grave (pH <7.2) refractaria a tratamiento médico
- Sobrecarga de volumen con edema pulmonar que no responde a diuréticos
- Hipernatremia o hiponatremia severa con manifestaciones neurológicas
Manifestaciones Urémicas
- Encefalopatía urémica (confusión, somnolencia, convulsiones)
- Pericarditis urémica
- Sangrado urémico no controlable con medidas convencionales
- Náuseas y vómitos severos que impiden la alimentación adecuada
Situaciones Especiales
- Síndrome de aplastamiento (crush syndrome) con rabdomiólisis severa 2
- Intoxicaciones por sustancias dializables (litio, metanol, etilenglicol)
- Síndrome de lisis tumoral con hiperfosfatemia e hiperuricemia severas
Algoritmo para Toma de Decisiones en Urgencia Dialítica
Evaluación inicial rápida:
- Estado hemodinámico (presión arterial, frecuencia cardíaca)
- Estado neurológico (nivel de conciencia)
- Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno)
- Evaluación de laboratorio urgente (electrolitos, BUN, creatinina, gases arteriales)
Selección de modalidad según estabilidad hemodinámica:
- Pacientes inestables: Terapia de reemplazo renal continuo (TRRC)
- Pacientes estables: Hemodiálisis intermitente
- Si no hay acceso vascular disponible: Considerar diálisis peritoneal urgente 1
Establecimiento de acceso vascular:
- Colocación de catéter no tunelizado para acceso inmediato
- Evitar catéteres de inserción periférica en pacientes con ERC estadios 3-5 1
Manejo previo a la diálisis en situaciones de emergencia:
- Hiperpotasemia: Gluconato de calcio IV, insulina/dextrosa, bicarbonato de sodio
- Sobrecarga de volumen: Nitroglicerina, captopril sublingual, soporte ventilatorio no invasivo 3
- Acidosis: Bicarbonato de sodio IV
Consideraciones Especiales
En Pacientes con Síndrome de Aplastamiento (Crush Syndrome)
En víctimas de desastres con síndrome de aplastamiento, se debe seguir un protocolo específico:
- Antes de la extracción: Infusión de solución salina 0.9% a 1 L/h
- Durante la extracción: Continuar solución salina a 1 L/h (reducir a ≥0.5 L/h si la extracción dura >2h)
- Después de la extracción: Monitorizar la producción de orina y ajustar la hidratación 2
En Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Conocida
Los pacientes con ERC conocida que requieren inicio agudo de diálisis presentan mayor mortalidad que aquellos con inicio planificado 4. Las causas más comunes para inicio agudo son:
- Enfermedad cardiovascular aguda (22%)
- Sepsis (48%)
- Deterioro inexplicado de la función renal (33%) 4
Advertencias y Precauciones
- La decisión de iniciar diálisis urgente debe basarse en criterios clínicos y no solo en valores de laboratorio como la TFG 1
- Si existe conflicto entre el equipo médico y el paciente/representante legal sobre la necesidad de diálisis, y esta está indicada urgentemente, debe proporcionarse mientras se resuelve el conflicto 2
- Los pacientes que inician diálisis de forma urgente tienen mayor riesgo de mortalidad y hospitalización en comparación con aquellos que inician de forma planificada 5
- En situaciones de desastre con múltiples víctimas, puede ser necesario racionar los recursos de diálisis, priorizando a los pacientes con condiciones que amenazan la vida 2
La evaluación temprana y la intervención oportuna son fundamentales para mejorar los resultados en pacientes que requieren diálisis urgente. El establecimiento de protocolos claros y la coordinación entre los equipos de emergencia y nefrología son esenciales para optimizar la atención de estos pacientes.