What are the surgical criteria for a wrist fracture?

Criterios quirúrgicos de fractura de muñeca

Las indicaciones quirúrgicas para una fractura de muñeca incluyen desplazamiento palmar del fragmento distal, brecha interfragmentaria >3 mm, compromiso de más de un tercio de la superficie articular, fracaso de reducción cerrada, reducción inestable, desplazamiento o angulación significativa, y dislocaciones complejas con interposición de tejidos blandos. 1, 2

Criterios radiológicos para intervención quirúrgica

• Compromiso articular: Fractura que afecta más de un tercio de la superficie articular
• Desplazamiento: Desplazamiento palmar del fragmento distal
• Separación: Brecha interfragmentaria mayor de 3 mm
• Inestabilidad: Reducción inestable después de manipulación cerrada
• Complejidad: Dislocaciones complejas con interposición de tejidos blandos

Evaluación inicial y diagnóstico

• La radiografía estándar de 3 proyecciones debe ser la primera modalidad de imagen para evaluar el patrón de fractura, desplazamiento y compromiso articular 2
• Si las radiografías son equívocas pero persiste la sospecha clínica, se recomienda:
  • TC sin contraste IV para identificar fracturas ocultas, desplazamiento de fragmentos y evaluar incongruencia articular 1, 2
  • RM sin contraste IV para evaluar lesiones concomitantes de ligamentos y tejidos blandos 2

Opciones de tratamiento según tipo de fractura

Tratamiento no quirúrgico (indicado cuando NO se cumplen criterios quirúrgicos)

• Reducción cerrada e inmovilización con yeso
• Adecuado para fracturas estables, no desplazadas o con desplazamiento mínimo
• Seguimiento radiográfico a los 10-14 días para evaluar posición 1

Tratamiento quirúrgico

• Fijación con placa volar bloqueada:
  • Proporciona mejor rango de movimiento y menor dolor postoperatorio 3
  • Especialmente indicada en pacientes menores de 60 años con fracturas inestables 3
• Fijación percutánea con clavos y yeso:
  • Alternativa menos invasiva pero con mayor limitación funcional a los 3 y 12 meses 3
• Artroscopia asistida:
  • Útil para mejorar la reducción anatómica en fracturas intraarticulares
  • Permite diagnóstico y tratamiento de lesiones concomitantes de ligamentos escafolunar, lunotriquetral y complejo fibrocartílago triangular 4

Consideraciones especiales por grupos de edad

• Pacientes menores de 60 años:

  • Mayor beneficio de la fijación quirúrgica con placa volar bloqueada 3
  • Mejor recuperación funcional y menor dolor postoperatorio

• Pacientes mayores de 60 años:

  • No se han encontrado diferencias clínicamente importantes en dolor o función entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico a los 12 meses 5
  • La decisión debe basarse en otros factores como calidad ósea y nivel de actividad

Complicaciones y seguimiento

• La rigidez articular es la complicación más común 2
• Otras complicaciones incluyen dolor crónico, inestabilidad recurrente y artritis postraumática 2
• El tratamiento tardío puede llevar a resultados deficientes, por lo que los síntomas persistentes justifican estudios avanzados de imagen 2
• Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo de no unión y peores resultados clínicos 2

Rehabilitación

• Programas de ejercicios domiciliarios dirigidos, incluyendo ejercicios de movimiento activo de los dedos
• Ejercicios progresivos de rango de movimiento después del período de inmovilización (típicamente 3-4 semanas)
• Recuperación completa esperada en 6-8 semanas 2

Es importante destacar que el tratamiento quirúrgico con placa volar bloqueada ha demostrado mejores resultados funcionales en pacientes jóvenes con fracturas inestables, mientras que en pacientes mayores de 60 años, los beneficios de la cirugía versus el tratamiento conservador son menos claros en términos de resultados funcionales a largo plazo.