Criterios Quirúrgicos para la Osteosíntesis en Fracturas de Muñeca
La osteosíntesis quirúrgica está claramente indicada en pacientes menores de 65 años con acortamiento radial >3mm, inclinación dorsal >10 grados, o desplazamiento/escalón intraarticular >2mm, mientras que en pacientes mayores de 65 años la evidencia no respalda la fijación quirúrgica como tratamiento de primera línea. 1
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
Criterios radiológicos específicos:
- Acortamiento radial post-reducción >3mm
- Inclinación dorsal >10 grados
- Desplazamiento o escalón intraarticular >2mm 1
- Compromiso de más de un tercio de la superficie articular 1
- Desplazamiento palmar de la falange distal o espacio interfragmentario >3mm 1
Criterios basados en edad:
- Pacientes menores de 65 años: evidencia moderada a favor de la fijación quirúrgica cuando se cumplen los criterios radiológicos anteriores 1
- Pacientes mayores de 65 años: evidencia fuerte que demuestra que la fijación quirúrgica no conduce a mejores resultados 1
Técnicas de Osteosíntesis
Selección del método según tipo de fractura:
Placas volares de ángulo fijo:
- Indicadas para fracturas inestables del radio distal
- Permiten movilización temprana
- Evitan pérdida secundaria de reducción
- Técnicamente más sencillas con acceso palmar y baja tasa de complicaciones 2
Fijación externa:
Fijación específica de fragmentos:
- Necesaria para fracturas por cizallamiento distal y avulsiones
- Basada en la teoría de columnas para inestabilidad multidireccional 4
Momento Óptimo para la Osteosíntesis
Timing de la intervención:
En ausencia de lesiones viscerales graves, shock circulatorio o insuficiencia respiratoria:
- Se recomienda osteosíntesis definitiva temprana dentro de las primeras 24 horas
- Reduce la incidencia de complicaciones locales y sistémicas 1
En presencia de lesiones viscerales graves, shock circulatorio o insuficiencia respiratoria:
- Se recomienda osteosíntesis definitiva diferida
- Estabilización temporal (fijador externo o tracción ósea) seguida de osteosíntesis definitiva cuando el estado clínico se estabilice 1
Evaluación Preoperatoria
Estudios de imagen:
Radiografía inicial:
TC sin contraste IV:
- Indicada cuando las radiografías iniciales son equívocas
- Muestra con mayor frecuencia la extensión intraarticular de las fracturas
- Las reconstrucciones tridimensionales son útiles para la planificación preoperatoria 1
RM sin contraste IV:
- Útil para detectar lesiones ligamentarias concomitantes
- Especialmente importante para identificar lesiones del ligamento escafolunar 1
Manejo Postoperatorio
- La evidencia demuestra que el uso de férula después de la osteosíntesis con placa volar bloqueada es innecesario 5
- La movilización inmediata después de la fijación con placa volar bloqueada muestra mejores resultados en términos de flexión, extensión, pronación, supinación y dolor 5
Consideraciones para Retirada de Implantes
- La retirada del implante está indicada una vez lograda la consolidación ósea, especialmente en casos de intolerancia al implante 6
- En caso de infección asociada, combinar con terapia antimicrobiana 6
Complicaciones y su Prevención
- La fijación con placa volar de ángulo fijo proporciona un soporte sólido para la superficie articular incluso en hueso osteoporótico 2
- La colocación subcondral de tornillos permite mantener los resultados de reducción 2
- La movilización temprana es recomendable para mejorar los resultados funcionales 2
La selección del método de osteosíntesis debe basarse en el análisis de la inestabilidad de la fractura, las demandas funcionales del paciente y las características individuales de la fractura, siguiendo un enfoque biomecánico sólido para lograr los mejores resultados.