Criterios quirúrgicos para fractura de muñeca
Las indicaciones quirúrgicas para fracturas de muñeca incluyen fracturas intraarticulares con escalón >2mm, fracturas inestables, fracturas con orientación coronal, depresión tipo die-punch, o múltiples fragmentos articulares. 1
Criterios diagnósticos previos a decisión quirúrgica
La evaluación radiográfica adecuada es fundamental para determinar la necesidad de intervención quirúrgica:
- Radiografías estándar de 3 proyecciones (posteroanterior, lateral y oblicua) como evaluación inicial 2, 1
- Proyección oblicua adicional (semisupinada) para aumentar la detección de fracturas del radio distal 2
- TC sin contraste para evaluar:
- RM sin contraste cuando hay alta sospecha clínica pero radiografías normales, especialmente útil para detectar lesiones ligamentosas concomitantes 2, 1
Indicaciones quirúrgicas específicas
Fracturas del radio distal
- Fracturas inestables
- Fracturas intraarticulares con escalón >2mm
- Fracturas con orientación coronal
- Depresión tipo die-punch
- Múltiples fragmentos articulares 1
- Desplazamiento palmar de la falange distal 2
- Espacio interfragmentario >3mm 2
Fracturas de la articulación radiocubital distal (ARCD)
- Fracturas tipo 3 (con múltiples fragmentos) que presentan significativamente mayor desplazamiento y separación que los tipos más simples 3
- Fracturas con conminución dorsal o proximal 3
Lesiones tendinosas
- Lesiones óseas tipo "mallet" (avulsión ósea en la inserción del mecanismo extensor) que involucran más de un tercio de la superficie articular 2
Modalidades quirúrgicas según tipo de fractura
Fracturas extraarticulares inestables:
- La fijación con placa volar bloqueada proporciona mejores resultados que la fijación percutánea con clavos en términos de dolor postquirúrgico y rango de movimiento de la muñeca 4
Fracturas intraarticulares:
- Reducción y fijación asistida por artroscopia: permite mejor reducción anatómica de escalones y separaciones en fracturas intraarticulares 5, 6
- Ventajas de la artroscopia: diagnóstico y tratamiento de lesiones concomitantes del ligamento escafolunar, lunotriquetral y complejo fibrocartílago triangular 6
Luxofracturas perilunares:
- Requieren reducción abierta y fijación interna para proporcionar alineación precisa
- Pueden necesitar abordajes quirúrgicos tanto dorsales como palmares
- Estabilización del escafoides y estiloides radial con múltiples clavos K o tornillos de compresión interna 7
Complicaciones por retraso o manejo inadecuado
- Malunión, no unión, necrosis avascular
- Inestabilidad carpiana
- Síndrome de dolor regional complejo
- Cambios osteoartríticos 1
- Las lesiones ligamentosas no tratadas pueden evolucionar a cambios osteoartríticos
- El tratamiento tardío compromete la función a largo plazo 1
Consideraciones especiales
- En pacientes mayores de 50 años con fracturas de muñeca, se debe investigar osteoporosis subyacente 1
- El compromiso vascular puede ocurrir con el tratamiento tardío 1
- Las lesiones del ligamento escafolunar grado I-III de Geissler se recomiendan para tratamiento no quirúrgico, mientras que las lesiones completas (grado IV) requieren reducción abierta, sutura del ligamento y/o fijación con clavos K 6
La decisión quirúrgica debe basarse en una evaluación radiográfica completa, considerando no solo el patrón de fractura sino también las posibles lesiones ligamentosas y de tejidos blandos asociadas que podrían afectar el resultado funcional a largo plazo.