Afectación de la Coronaria Derecha y Bradicardia
Sí, la afectación de la coronaria derecha puede producir bradicardia, especialmente cuando la oclusión es proximal a las ramas que irrigan el nodo sinoauricular o el nodo auriculoventricular.
Mecanismos fisiopatológicos
La bradicardia asociada a la afectación de la coronaria derecha ocurre principalmente por:
Irrigación nodal: La arteria coronaria derecha irriga el nodo sinoauricular en aproximadamente el 55-60% de la población y el nodo auriculoventricular en aproximadamente el 85-90% de los casos 1
Efecto colinérgico: Durante procedimientos como la angiografía coronaria o durante un infarto, la estimulación vagal puede producir bradicardia significativa cuando se afecta la coronaria derecha 1, 2
Isquemia nodal: La oclusión de la coronaria derecha proximal a las ramas nodales puede causar isquemia directa del nodo sinoauricular o auriculoventricular, resultando en disfunción del nodo sinusal o bloqueos de conducción 3, 4
Manifestaciones clínicas
La bradicardia por afectación de la coronaria derecha puede presentarse como:
- Bradicardia sinusal: Especialmente en infartos de miocardio inferiores 5
- Bloqueos auriculoventriculares: Desde primer grado hasta bloqueo completo 3
- Síndrome bradicardia-taquicardia: En casos de disfunción del nodo sinusal 1
Contexto clínico
La bradicardia es más común en:
Infarto de miocardio inferior: La incidencia de bradiarritmias en pacientes con síndrome coronario agudo es del 0,3% al 18%, siendo más frecuente en infartos inferiores por afectación de la coronaria derecha 5
Procedimientos intervencionistas: Durante la angiografía coronaria, la inyección de contraste en la coronaria derecha puede producir bradicardia por efecto directo sobre el tejido del marcapasos y por supresión vagal refleja del marcapasos sinusal 2
Consideraciones terapéuticas
El manejo de la bradicardia por afectación de la coronaria derecha incluye:
Atropina intravenosa: Eficaz en el 70-80% de los pacientes con síndrome coronario agudo y bradicardia 5
Marcapasos temporal: Indicado en pacientes con bradicardia sintomática persistente refractaria al tratamiento médico 1
Revascularización: El tratamiento definitivo es la reperfusión de la coronaria afectada, especialmente en casos de infarto agudo de miocardio 1
Marcapasos permanente: Generalmente no necesario en infartos inferiores donde la bradicardia suele ser transitoria, a diferencia de los infartos anteriores donde la afectación del sistema de conducción suele ser permanente 5, 3
Consideraciones especiales
La bradicardia puede ser especialmente peligrosa durante las pruebas de vasomotricidad coronaria con acetilcolina, particularmente cuando se infunde en la coronaria derecha o en una arteria circunfleja izquierda dominante 1
En algunos pacientes (aproximadamente 33%) puede existir una doble irrigación del nodo sinusal, lo que podría ser un factor protector contra eventos arrítmicos graves incluso en enfermedad severa de la coronaria derecha 6
Los bloqueos de conducción de nueva aparición durante un infarto anterior tienen peor pronóstico que durante un infarto inferior, donde suelen ser transitorios 3
La identificación temprana y el manejo adecuado de la bradicardia en pacientes con afectación de la coronaria derecha son fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada a esta complicación.