Should a 43-year-old female patient with RA, who switched from hydroxychloroquine to methotrexate 3 months ago, be restarted on hydroxychloroquine due to increased pain and inability to walk?

Manejo de Artritis Reumatoide con Dolor Severo: Recomendación sobre Hidroxicloroquina

Para una paciente con artritis reumatoide que presenta dolor severo que limita la deambulación, se recomienda añadir hidroxicloroquina al régimen actual de metotrexato en lugar de simplemente volver a la hidroxicloroquina sola.

Evaluación de la Situación Actual

La paciente de 43 años presenta:

• Artritis reumatoide con dolor severo que impide caminar
• Cambio de tratamiento hace 3 meses: suspensión de hidroxicloroquina e inicio de metotrexato
• Medicación actual: Omeprazol, Prednisona 5mg, Warfarina, Dolocodralán, Metotrexato

Fundamento para la Recomendación

Terapia Combinada vs. Monoterapia

• Las guías actuales del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) apoyan la terapia combinada para pacientes con respuesta inadecuada a un solo FARME 1
• La combinación de metotrexato e hidroxicloroquina ha demostrado mayor eficacia que cualquiera de los medicamentos por separado 2

Consideraciones Específicas para Hidroxicloroquina

• La hidroxicloroquina está indicada para el tratamiento de la artritis reumatoide según la FDA 3
• Para AR con baja actividad de la enfermedad, la hidroxicloroquina se recomienda condicionalmente sobre otros FARMEs convencionales 1
• El perfil de seguridad de la hidroxicloroquina es favorable, con baja toxicidad cuando se usa en dosis adecuadas 3

Plan de Tratamiento Recomendado

1. Añadir hidroxicloroquina al régimen actual de metotrexato:

   • Dosis: 200-400 mg/día (típicamente 200 mg dos veces al día) 4, 3
   • Mantener el metotrexato a la dosis actual

2. Optimización del metotrexato:

   • Verificar que la dosis de metotrexato esté optimizada (idealmente 15-25 mg/semana) 1, 4
   • Si la dosis actual es subóptima, considerar ajuste antes de evaluar la respuesta completa

3. Evaluación de la respuesta:

   • Programar evaluación a las 4-6 semanas para valorar mejoría inicial
   • Evaluación completa a los 3 meses para determinar eficacia 1

Consideraciones Importantes

Interacciones Medicamentosas

• Monitorizar cuidadosamente la interacción entre hidroxicloroquina y warfarina 3
• La combinación de hidroxicloroquina y metotrexato puede aumentar la incidencia de reacciones adversas, requiriendo monitoreo 3

Precauciones

• Realizar evaluación oftalmológica basal y seguimiento periódico para detectar toxicidad retiniana 3
• Vigilar posibles efectos cardíacos (prolongación del intervalo QT) 3
• Considerar la dosis basada en el peso para minimizar riesgos de toxicidad

Expectativas de Respuesta

• La respuesta a la hidroxicloroquina puede tardar varias semanas en manifestarse completamente 3, 5
• Estudios han mostrado que aproximadamente el 63% de los pacientes responden a la hidroxicloroquina 5

Alternativas si Falla el Tratamiento Propuesto

Si después de 3 meses no hay mejoría significativa con la combinación de metotrexato e hidroxicloroquina:

1. Considerar terapia triple (añadir sulfasalazina) 2
2. Evaluar la adición de un FARME biológico o sintético dirigido 1, 4
3. Reevaluar la dosis de prednisona a corto plazo para control sintomático mientras se ajusta la terapia FARME 1

La evidencia muestra que la combinación de metotrexato e hidroxicloroquina ofrece un balance favorable entre eficacia y seguridad para esta paciente con artritis reumatoide y dolor severo que limita su movilidad.