Dosificación de Alopurinol según Depuración Renal
La dosis de alopurinol debe ajustarse según la función renal, comenzando con 50-100 mg diarios en pacientes con insuficiencia renal y aumentando gradualmente hasta alcanzar niveles de ácido úrico sérico <6 mg/dL, pudiendo superar los 300 mg diarios incluso en pacientes con enfermedad renal crónica bajo monitorización adecuada. 1, 2, 3
Dosificación inicial según función renal
- Función renal normal: Iniciar con 100 mg/día 1, 3
- ERC estadio 4 o peor (TFG <30 ml/min): Iniciar con 50 mg/día 1, 2
- Depuración de creatinina 10-20 ml/min: 200 mg/día 3
- Depuración de creatinina <10 ml/min: No exceder 100 mg/día 3
- Insuficiencia renal extrema (depuración <3 ml/min): Puede requerirse también aumentar el intervalo entre dosis 3
Estrategia de titulación
- Iniciar con dosis baja según función renal
- Aumentar semanalmente en incrementos de 100 mg 3
- Continuar titulación hasta alcanzar nivel de ácido úrico sérico <6 mg/dL 2, 3
- En pacientes con gota tofácea severa, considerar objetivo <5 mg/dL 2
Es importante destacar que las guías del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 2012 no recomiendan el algoritmo de Hande para dosificación de alopurinol en insuficiencia renal, que limitaba excesivamente la dosis 1. Las guías actuales permiten superar los 300 mg diarios incluso en pacientes con insuficiencia renal, siempre que se realice una titulación gradual y monitorización adecuada 1, 2.
Monitorización durante la titulación
- Evaluar niveles de ácido úrico sérico cada 2-4 semanas durante la titulación 2
- Monitorizar función renal, especialmente durante las primeras etapas de administración 3
- Vigilar aparición de reacciones adversas, particularmente síndrome de hipersensibilidad 3
Consideraciones especiales
- Profilaxis de ataques agudos: Durante el inicio y titulación de alopurinol, proporcionar profilaxis con colchicina (0,5-1 mg/día) y/o AINE durante 3-6 meses 1, 2
- Hidratación: Recomendar ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria 3
- Cribado HLA-B*5801: Considerar en poblaciones de alto riesgo (coreanos con ERC estadio 3 o peor, y personas de ascendencia china Han o tailandesa) 1, 2
Terapia combinada
Si no se alcanza el objetivo de ácido úrico con monoterapia de alopurinol a dosis máxima tolerada, considerar:
- Agregar un agente uricosúrico (probenecid, fenofibrato o losartán) 1, 2
- En casos refractarios severos, considerar pegloticase 2
Advertencia sobre riesgo de síndrome de hipersensibilidad
Un estudio reciente sugiere que iniciar alopurinol a dosis ≥1,5 mg por unidad de TFG (mg/ml/minuto) puede asociarse con mayor riesgo de síndrome de hipersensibilidad 4. Por tanto, es crucial seguir las recomendaciones de iniciar con dosis bajas y titular gradualmente.
La dosificación adecuada de alopurinol en pacientes con insuficiencia renal requiere un equilibrio entre lograr niveles terapéuticos de ácido úrico y minimizar el riesgo de efectos adversos. Con una titulación gradual y monitorización apropiada, es posible alcanzar dosis efectivas incluso en pacientes con función renal comprometida.