Criterios Diagnósticos y Opciones de Tratamiento para el Mieloma Múltiple
El diagnóstico de mieloma múltiple requiere ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea o un plasmocitoma comprobado por biopsia, más evidencia de daño orgánico atribuible al trastorno de células plasmáticas (criterios CRAB: hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas). 1
Evaluación Diagnóstica
Pruebas Iniciales Esenciales
Análisis de sangre:
- Hemograma completo con diferencial
- Química sanguínea: calcio sérico, creatinina, albúmina, beta-2 microglobulina y lactato deshidrogenasa (LDH) 1
Evaluación del componente monoclonal:
- Electroforesis de proteínas séricas (SPEP)
- Inmunofijación sérica (IFE)
- Cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)
- Medición de cadenas ligeras libres en suero con relación kappa/lambda 1
Análisis de orina:
- Recolección de orina de 24 horas para cuantificación de proteínas totales
- Electroforesis de proteínas en orina (UPEP)
- Inmunofijación en orina (UIFE) 1
Evaluación de Médula Ósea
- Aspirado y/o biopsia de médula ósea unilateral (diagnóstico confirmado cuando se detectan >10% de células plasmáticas clonales)
- Tinción CD138 para determinar el porcentaje de células plasmáticas
- Citometría de flujo de médula ósea 1
Estudios Citogenéticos
- Citogenética convencional de metafase
- Análisis de hibridación fluorescente in situ (FISH), preferiblemente después de la separación de células plasmáticas
- Evaluación de anomalías de alto riesgo: del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), ganancia 1q o mutación p53 1
Evaluación Radiológica
- Estudio radiográfico esquelético completo: tórax posteroanterior, vistas anteroposterior y lateral de columna cervical, torácica y lumbar, húmeros, fémures y cráneo, y vista anteroposterior de pelvis
- Estudios avanzados de imagen según necesidad: resonancia magnética (RM) de columna y pelvis, tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero de baja dosis, o tomografía por emisión de positrones (PET)/TC 1
Criterios Diagnósticos y Clasificación
Mieloma Múltiple Sintomático
- ≥10% células plasmáticas clonales en médula ósea o plasmocitoma comprobado por biopsia
- Evidencia de daño orgánico (criterios CRAB):
- Hipercalcemia: calcio sérico >11.5 mg/dl
- Insuficiencia renal: creatinina sérica >1.73 μmol/l (o >2 mg/dl) o aclaramiento de creatinina <40 ml/min
- Anemia: normocrómica, normocítica con hemoglobina ≥2 g/dl por debajo del límite inferior normal o <10 g/dl
- Lesiones óseas: lesiones líticas, osteopenia severa o fracturas patológicas 2
Mieloma Múltiple Latente (Asintomático)
- Proteína M sérica ≥3 g/dl y/o ≥10% células plasmáticas clonales
- Sin criterios CRAB ni otros eventos definitorios de mieloma 1
Gammapatía Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI)
- Proteína M sérica <3 g/dl
- Células plasmáticas clonales en médula ósea <10%
- Sin daño orgánico 1
Estadificación y Estratificación de Riesgo
Sistema Internacional de Estadificación (ISS)
| Estadio | Beta-2 microglobulina | Albúmina |
|---|---|---|
| I | <3.5 mg/L | ≥3.5 g/dL |
| II | 3.5-5.5 mg/L | <3.5 g/dL |
| III | ≥5.5 mg/L | cualquiera |
| [1] |
Opciones de Tratamiento
Mieloma Asintomático
Mieloma Sintomático
Pacientes Elegibles para Trasplante
- Terapia de inducción con bortezomib, lenalidomida y dexametasona (VRd) durante 3-4 ciclos
- Seguido de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas
- En pacientes de alto riesgo, daratumumab, bortezomib, lenalidomida, dexametasona (Dara-VRd) es una alternativa 3
Pacientes No Elegibles para Trasplante
- Combinaciones orales de melfalán y prednisona (MP) más agentes novedosos:
- Melfalán/prednisona/talidomida (MPT)
- Bortezomib/melfalán/prednisona (VMP) 2
- Alternativa: daratumumab, lenalidomida y dexametasona (DRd) hasta progresión 4, 3
Terapia de Mantenimiento
- Pacientes de riesgo estándar: lenalidomida
- Pacientes de alto riesgo: bortezomib más lenalidomida 3
Monitorización y Seguimiento
- Mediciones seriadas de SPEP, IFE y ensayos de cadenas ligeras libres
- Evaluación regular de niveles de proteína M en suero y orina
- Evaluación de enfermedad residual mínima (MRD) en pacientes que logran respuesta completa
- Imágenes periódicas para evaluar la respuesta de la enfermedad ósea 1
Posibles Errores y Limitaciones
- Confiar únicamente en estudios séricos sin evaluación de orina puede pasar por alto el mieloma de cadenas ligeras
- El muestreo inadecuado de médula ósea puede llevar a un diagnóstico inexacto
- Las imágenes esqueléticas limitadas pueden no detectar lesiones óseas, llevando a un diagnóstico erróneo 1
El diagnóstico y tratamiento del mieloma múltiple requiere un enfoque integral y multidisciplinario, con evaluación cuidadosa de los factores específicos del paciente y la enfermedad para optimizar los resultados clínicos y la calidad de vida.