La heparina profiláctica está contraindicada en pacientes con sangrado activo
La heparina profiláctica está absolutamente contraindicada en pacientes con sangrado activo debido al riesgo de exacerbar la hemorragia y aumentar la morbimortalidad. 1
Fundamentos de la contraindicación
La heparina, tanto en su forma no fraccionada como de bajo peso molecular, tiene contraindicaciones específicas que deben respetarse para garantizar la seguridad del paciente:
Contraindicación absoluta: El sangrado activo constituye una contraindicación absoluta para el uso de heparina, según lo establecido en las guías clínicas y en la información de prescripción de la FDA 1.
Base fisiopatológica: La heparina ejerce su efecto anticoagulante potenciando la acción de la antitrombina, lo que inhibe los factores de coagulación y aumenta el riesgo hemorrágico en pacientes que ya presentan sangrado activo 2.
Evidencia de las guías clínicas
Las guías clínicas son claras respecto a esta contraindicación:
La Asociación Americana de Urología (AUA) establece que la heparina no debe utilizarse en pacientes con "estado de sangrado activo incontrolable" 3.
El Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda una evaluación del riesgo de sangrado antes de iniciar la profilaxis con heparina, indicando que no debe administrarse cuando el riesgo de sangrado supera los beneficios potenciales 3.
Las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) indican que en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID) asociada a cáncer y sangrado activo, se debe priorizar el control de la hemorragia antes de considerar cualquier anticoagulación 3.
Alternativas en pacientes con sangrado activo
En pacientes con sangrado activo que requieren prevención de tromboembolismo venoso:
Métodos mecánicos:
- Dispositivos de compresión neumática intermitente
- Medias de compresión graduada
- Estos métodos no aumentan el riesgo de sangrado y han demostrado eficacia similar a la profilaxis farmacológica en algunos contextos 4
Manejo del sangrado:
- Control de la fuente de sangrado
- Reposición de componentes sanguíneos según necesidad
- Monitorización de parámetros hematológicos 3
Reevaluación periódica:
- Una vez controlado el sangrado, reevaluar el riesgo trombótico vs. hemorrágico
- Considerar iniciar profilaxis farmacológica cuando el sangrado esté controlado 5
Consideraciones especiales
Trombocitopenia: La presencia de trombocitopenia severa (plaquetas <50,000/mcL) aumenta aún más el riesgo de complicaciones hemorrágicas con heparina 5.
Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática y INR elevado (>1.5) presentan mayor riesgo de sangrado con heparina 5.
Hipertensión arterial no controlada: La hipertensión severa (sistólica >200 mmHg, diastólica >110 mmHg) aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas 5.
Errores comunes a evitar
Iniciar heparina "a dosis bajas": Incluso las dosis profilácticas de heparina pueden exacerbar un sangrado activo.
Subestimar el sangrado: Cualquier sangrado activo, independientemente de su localización, contraindica el uso de heparina profiláctica.
Omitir la profilaxis mecánica: No administrar heparina no significa abandonar la prevención del tromboembolismo; siempre considerar métodos mecánicos.
No reevaluar: Una vez controlado el sangrado, es importante reevaluar la necesidad de profilaxis farmacológica.
En conclusión, la evidencia y las guías clínicas son claras: la heparina profiláctica está contraindicada en pacientes con sangrado activo, debiendo optarse por métodos mecánicos de prevención del tromboembolismo venoso hasta que el sangrado esté controlado.