What is the initial approach to managing a patient with hemodynamic angina?

Manejo Inicial de la Angina Hemodinámica

El manejo inicial de un paciente con angina hemodinámica debe incluir una estrategia invasiva temprana (angiografía diagnóstica con intención de realizar revascularización) junto con terapia médica agresiva, ya que estos pacientes presentan inestabilidad hemodinámica que requiere intervención urgente. 1

Evaluación y Estabilización Inicial

• Monitorización continua: ECG, presión arterial, saturación de oxígeno
• Oxigenoterapia: Administrar si la saturación arterial es <90% o hay dificultad respiratoria 2
• Acceso venoso: Establecer al menos dos vías periféricas de gran calibre
• Laboratorio urgente: Troponinas, electrolitos, función renal, hemograma completo

Terapia Médica Inmediata

Antiisquémicos

1. Nitroglicerina intravenosa:

   • Iniciar titulación según respuesta para aliviar el dolor y controlar la presión arterial
   • Contraindicada en hipotensión (PAS <90 mmHg) o uso reciente de inhibidores de PDE-5

2. Beta-bloqueadores:

   • Iniciar por vía intravenosa seguido de terapia oral 2
   • Contraindicados en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto o factores de riesgo para shock cardiogénico 1, 3
   • Objetivo: frecuencia cardíaca en reposo de 55-60 lpm 2

3. Bloqueadores de canales de calcio:

   • Alternativa cuando los beta-bloqueadores están contraindicados 2
   • Amlodipino: eficaz para angina estable y vasoespástica 4
   • Verapamil o diltiazem: útiles para control de frecuencia cardíaca

Terapia Antitrombótica

1. Antiagregantes plaquetarios:

   • Aspirina: dosis de carga 162-325 mg, seguida de 75-100 mg diarios 2
   • Inhibidor P2Y12 (preferiblemente ticagrelor o prasugrel, o clopidogrel si los anteriores no están disponibles) 2

2. Anticoagulación:

   • Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) preferida sobre heparina no fraccionada 2
   • Considerar bivalirudina en pacientes ≥75 años 2

Estrategia Invasiva Urgente

Indicaciones para Angiografía Inmediata

• Angina refractaria o persistente a pesar del tratamiento médico
• Inestabilidad hemodinámica o eléctrica
• Cambios dinámicos del ST o de la onda T
• Elevación significativa de biomarcadores cardíacos
• Desarrollo de insuficiencia cardíaca 1

Timing de la Intervención

• Angiografía inmediata: Para pacientes con inestabilidad hemodinámica, debe realizarse dentro de minutos a pocas horas de la llegada 1
• Angiografía temprana (12-24h): Para pacientes de alto riesgo inicialmente estabilizados 1

Consideraciones Especiales

Evaluación de la Función Ventricular

• Ecocardiografía para evaluar función ventricular izquierda y derecha
• Detectar complicaciones mecánicas y excluir trombos ventriculares 2

Manejo de Complicaciones

• Insuficiencia cardíaca: Diuréticos, agentes reductores de la postcarga
• Shock cardiogénico: Considerar dispositivos de soporte hemodinámico (balón de contrapulsación intraaórtico) 2
• Arritmias: Desfibrilación inmediata para taquicardia o fibrilación ventricular 2

Fisiopatología y Consideraciones Hemodinámicas

Los estudios han demostrado que los pacientes con angina hemodinámica presentan cambios significativos en los parámetros hemodinámicos antes del inicio de los síntomas:

• Aumento progresivo de la presión arterial pulmonar sistólica y diastólica 5
• Alteración en la función diastólica ventricular izquierda 5, 6
• Disminución del engrosamiento sistólico de la pared isquémica que precede a los cambios electrocardiográficos 6

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inmediata de estabilidad hemodinámica
2. Si hay inestabilidad: Proceder directamente a angiografía coronaria urgente con intención de revascularización
3. Si está inicialmente estabilizado: Iniciar terapia médica agresiva y programar angiografía temprana (dentro de 12-24 horas)
4. Después de la revascularización: Optimizar terapia médica para prevención secundaria

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la angiografía en pacientes con inestabilidad hemodinámica
• Administrar beta-bloqueadores a pacientes con signos de insuficiencia cardíaca o shock
• Usar AINEs (excepto aspirina) debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 2
• Suspender abruptamente la terapia con beta-bloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria 3

La angina hemodinámica representa una emergencia que requiere intervención inmediata. El reconocimiento temprano y la implementación rápida de una estrategia invasiva, junto con terapia médica óptima, son fundamentales para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad.