What is the management of angina?

Fisiopatología y Manejo del Angor Hemodinámico

Fisiopatología

El angor hemodinámico ocurre cuando existe un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico. El corazón depende críticamente del suministro de oxígeno a través de las arterias coronarias debido a su alta capacidad (70-80%) para extraer oxígeno de la sangre arterial y al gran número de mitocondrias necesarias para la contracción miocárdica 1.

En condiciones fisiológicas, un aumento en la demanda de oxígeno se satisface mediante un incremento del flujo sanguíneo coronario por dilatación de las arterias coronarias. Sin embargo, este mecanismo falla en pacientes con:

• Lesiones ateroscleróticas en arterias coronarias epicárdicas
• Disfunción microvascular coronaria (angina microvascular)
• Espasmo coronario

Es importante destacar que la angina no siempre está causada por obstrucción epicárdica. En aproximadamente el 40% de los pacientes con síntomas de angina, la causa puede ser disfunción microvascular coronaria, especialmente en mujeres con arterias coronarias normales o casi normales 1.

Evaluación Diagnóstica

1. Evaluación clínica inicial:

   • Clasificar la gravedad de los síntomas usando la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)
   • Evaluar frecuencia, gravedad y desencadenantes de los episodios anginosos
   • Identificar factores de riesgo cardiovascular 2

2. Pruebas diagnósticas:

   • Prueba de esfuerzo ECG: test inicial preferido para pacientes que pueden ejercitarse y tienen ECG basal normal 2
   • Pruebas de imagen con estrés (ecocardiografía o nuclear): indicadas cuando la prueba de esfuerzo ECG no es posible o interpretable 2
   • Angiografía coronaria: indicada para pacientes con limitación marcada de actividad ordinaria (clase III CCS) a pesar de terapia médica máxima 2

Tratamiento Farmacológico

Primera línea:

1. Tratamiento sintomático agudo:

   • Nitroglicerina sublingual: disolver una tableta bajo la lengua al primer signo de ataque anginoso. Puede repetirse aproximadamente cada 5 minutos hasta obtener alivio. Si el dolor persiste después de 3 tabletas en un período de 15 minutos, buscar atención médica inmediata 3.
   • Puede usarse profilácticamente 5-10 minutos antes de actividades que podrían precipitar un ataque agudo 3.

2. Tratamiento sintomático crónico:

   • Betabloqueantes: terapia de primera línea, optimizar dosis antes de añadir otro medicamento 1, 2
   • Bloqueadores de canales de calcio: alternativa de primera línea en pacientes con contraindicaciones a betabloqueantes 1, 2

Segunda línea:

• Nitratos de acción prolongada: deben usarse con un intervalo libre para evitar tolerancia 1, 2
• Ivabradina, nicorandil o trimetazidina: considerar en casos refractarios 2

Tratamiento preventivo:

• Aspirina: 75-300 mg diarios en todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 2
• Estatinas: indicadas en todos los pacientes con angina estable 1, 2
• Inhibidores de la ECA: indicados en pacientes con disfunción ventricular, hipertensión o diabetes 1, 2

Modificaciones del Estilo de Vida

• Cesación tabáquica: estrategias adaptadas a circunstancias individuales 1, 2
• Control de peso: alcanzar un índice de masa corporal normal 1, 2
• Control estricto de diabetes 2
• Control de presión arterial según guías actuales 1, 2
• Ejercicio físico regular moderado: recomendado para mejorar la condición física general y el bienestar 1

Revascularización

La revascularización debe considerarse cuando:

1. Los síntomas no están adecuadamente controlados con tratamiento médico óptimo 1, 2
2. Hay evidencia de isquemia severa en pruebas no invasivas 2
3. Presencia de enfermedad coronaria de alto riesgo 2

Indicaciones específicas:

• Angioplastia coronaria percutánea (PCI): efectiva para pacientes con angina no controlada satisfactoriamente con tratamiento médico y lesiones anatómicamente adecuadas 1
• Cirugía de bypass coronario (CABG): altamente efectiva para aliviar síntomas y reduce el riesgo de muerte a largo plazo en subgrupos específicos como pacientes con estenosis del tronco coronario izquierdo, estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda y enfermedad de tres vasos, especialmente si la función ventricular izquierda está deteriorada 1

Seguimiento

• Evaluación regular cada 4-12 meses para pacientes estables 2
• Reevaluación de frecuencia o gravedad de síntomas, actividad física, tolerancia y adherencia a medicamentos 2
• Monitorización de efectos secundarios de medicamentos 2
• Evaluación del éxito en la modificación de factores de riesgo 2

Consideraciones Especiales

• La interpretación del dolor torácico es particularmente difícil en mujeres jóvenes y de mediana edad, con mayor prevalencia de espasmo coronario y "Síndrome X" 1
• El tratamiento antianginal debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente y monitorizarse individualmente 1
• La optimización de la dosis de un fármaco debe realizarse antes de añadir otro, y es aconsejable cambiar combinaciones de fármacos antes de intentar un régimen de tres fármacos 1

Precauciones

• Evitar el uso excesivo de nitratos que puede llevar al desarrollo de tolerancia 3
• Precaución con hipotensión severa, especialmente con postura erguida, que puede ocurrir con pequeñas dosis de nitroglicerina 3
• La terapia con nitratos puede agravar la angina causada por miocardiopatía hipertrófica 3
• Contraindicado el uso concomitante de nitratos con inhibidores de PDE-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) 3