Consecuencias Fisiopatológicas de la Insuficiencia Coronaria
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
La insuficiencia coronaria produce un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio, lo que desencadena una cascada de alteraciones fisiopatológicas con importantes consecuencias para la función cardíaca y la supervivencia del paciente. Las consecuencias fisiopatológicas de la insuficiencia coronaria incluyen isquemia miocárdica, disfunción ventricular, alteraciones microvasculares, arritmias potencialmente letales y remodelado cardíaco adverso, que pueden conducir a insuficiencia cardíaca aguda o crónica y muerte cardíaca 1.
Cascada Isquémica
La limitación del flujo coronario por estenosis hemodinámicamente significativas provoca un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico durante el estrés. Esta cascada isquémica ocurre en una secuencia característica:
- Reducción de la distensibilidad ventricular izquierda
- Anomalías regionales del movimiento de la pared debido a la disminución de la contractilidad miocárdica
- Aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo
- Cambios en el segmento ST que superan el umbral habitual de 0,1 mV
- Aparición de angina de pecho (a menudo ocurre en último lugar, si es que ocurre) 1
Alteraciones Hemodinámicas y Vasculares
La insuficiencia coronaria produce cambios importantes en la dinámica del flujo sanguíneo:
- En presencia de una estenosis coronaria epicárdica obstructiva, la presión de perfusión se reduce, lo que conduce a una vasodilatación compensatoria 1
- La obstrucción coronaria genera una caída de presión total definida por la suma de la fricción viscosa a lo largo de la entrada de una lesión (aumentando con el flujo de manera lineal) y las pérdidas por aceleración convectiva a lo largo de la lesión (aumentando con el cuadrado del flujo) 1
- La disfunción endotelial afecta tanto a las arterias epicárdicas como a la microcirculación, comprometiendo la vasodilatación mediada por flujo y promoviendo la vasoconstricción 1
Consecuencias Miocárdicas
La isquemia miocárdica desencadena una serie de alteraciones celulares y funcionales:
- Disminución de la producción de ATP y aumento de la producción de lactato 1
- Alteración de las propiedades eléctricas del miocardio, predisponiendo a arritmias 2
- Disfunción contráctil regional que puede ser transitoria ("miocardio aturdido") o permanente, con cambios a largo plazo en la fracción de eyección 1
- Activación de procesos inflamatorios e inmunes que pueden reducir aún más la función cardíaca 1
Biomarcadores y Respuesta Inflamatoria
La insuficiencia coronaria desencadena una respuesta inflamatoria sistémica:
- Elevación de troponinas cardíacas, indicando daño miocárdico 1
- Aumento de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina-6 (IL-6), que se relacionan con mayor riesgo de eventos cardíacos y mortalidad 1
- Alteraciones en los marcadores de trombosis y fibrinólisis, como el fibrinógeno y el dímero D, que reflejan un estado protrombótico 1
- Elevación del péptido natriurético cerebral (BNP), asociado con mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo 1
Complicaciones Clínicas
Síndromes Coronarios Agudos
La insuficiencia coronaria puede manifestarse como síndromes coronarios agudos:
- Angina inestable
- Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)
- Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) 3
Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia coronaria puede conducir a insuficiencia cardíaca aguda o crónica:
- En pacientes con síndrome coronario agudo, la incidencia de insuficiencia cardíaca oscila entre el 7% y el 38% 1
- La disfunción ventricular izquierda puede ocurrir tanto con fracción de eyección reducida como preservada 1
- Los betabloqueantes, como el metoprolol, pueden causar depresión de la contractilidad miocárdica y precipitar insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico en pacientes con insuficiencia coronaria grave 4
Arritmias
La insuficiencia coronaria puede provocar arritmias potencialmente letales:
- La isquemia miocárdica puede iniciar arritmias cardíacas letales incluso en ausencia de necrosis miocárdica 2
- La bradicardia, incluyendo pausa sinusal, bloqueo cardíaco y paro cardíaco, puede ocurrir como consecuencia de la isquemia 4
- La fibrilación ventricular primaria puede prevenirse con profilaxis antiarrítmica intravenosa adecuada con lidocaína para elevar el umbral de fibrilación 2
Disfunción Microvascular
La insuficiencia coronaria no solo afecta a las arterias epicárdicas, sino también a la microcirculación:
- La disfunción microvascular coronaria (DMC) es cada vez más reconocida como un factor prevalente que caracteriza todo el espectro de los síndromes coronarios crónicos 1
- Las anomalías microcirculatorias funcionales y estructurales pueden causar angina e isquemia incluso en pacientes con enfermedad no obstructiva de las arterias coronarias grandes o medianas (ANOCA/INOCA) 1
- La disfunción microvascular es más común en mujeres que en hombres 1
Remodelado Cardíaco
La insuficiencia coronaria crónica conduce a un remodelado cardíaco adverso:
- Hipertrofia ventricular como mecanismo compensatorio
- Fibrosis miocárdica progresiva
- Dilatación ventricular y cambios en la geometría cardíaca
- Alteraciones en la función diastólica y sistólica 5
Factores que Influyen en la Gravedad de las Consecuencias
La gravedad de las consecuencias fisiopatológicas depende de varios factores:
- Extensión y gravedad de la enfermedad coronaria (enfermedad de múltiples vasos y estenosis del tronco coronario izquierdo conllevan mayor riesgo) 1
- Presencia de circulación colateral
- Duración de la isquemia
- Comorbilidades como diabetes, hipertensión e insuficiencia renal 6
- Función ventricular previa 7
Implicaciones para el Tratamiento
El conocimiento de estas consecuencias fisiopatológicas guía el enfoque terapéutico:
- El tratamiento médico incluye estatinas de alta intensidad, betabloqueantes, inhibidores de la ECA/ARA-II y terapia antiplaquetaria para estabilizar la placa y prevenir eventos futuros 5
- La revascularización temprana puede limitar el daño miocárdico y mejorar los resultados en pacientes de alto riesgo 3
- La interrupción abrupta de betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria puede provocar exacerbación grave de la angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 4
- El manejo de la insuficiencia cardíaca en el infarto de miocardio requiere una comprensión de la relación entre la precarga ventricular y el gasto cardíaco 2
En resumen, las consecuencias fisiopatológicas de la insuficiencia coronaria son complejas y multisistémicas, afectando la función miocárdica, la hemodinámica, el sistema eléctrico cardíaco y desencadenando respuestas inflamatorias y trombóticas que aumentan el riesgo de complicaciones graves y mortalidad.