Insuficiencia Coronaria e Isquemia Miocárdica
La insuficiencia coronaria es un estado fisiopatológico caracterizado por un flujo sanguíneo coronario inadecuado que no permite mantener el rendimiento cardíaco a un nivel suficiente para apoyar las funciones corporales en todo su rango fisiológico de actividad, mientras que la isquemia miocárdica resulta de este desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio, provocando disfunción cardíaca, arritmias y potencialmente infarto. 1
Definiciones y Mecanismos Fisiopatológicos
Insuficiencia Coronaria
- Representa un estado donde el flujo sanguíneo coronario es insuficiente para mantener la función cardíaca normal
- Puede iniciar arritmias cardíacas letales incluso sin necrosis miocárdica 2
- Constituye la vía final común por la cual la aterosclerosis coronaria, con o sin trombosis superpuesta, u otros mecanismos patogenéticos no obstructivos conducen a síntomas, deterioro de la calidad de vida, daño miocárdico y eventos cardiovasculares adversos 1
Isquemia Miocárdica
- Se define como una condición en la que el aporte de oxígeno y la eliminación de metabolitos del miocardio caen por debajo de niveles normales, con una demanda de oxígeno que excede el suministro 1
- Resulta en deterioro de la maquinaria metabólica de las células miocárdicas, provocando diversos grados de disfunción sistólica (contráctil) y diastólica (relajación) 1
- Fundamentalmente representa una falta de flujo sanguíneo coronario con consecuencias eléctricas, funcionales, metabólicas y estructurales para el miocardio 3
Causas de la Isquemia Miocárdica
La isquemia miocárdica puede ser causada por múltiples mecanismos, que se pueden clasificar en:
Causas Obstructivas
- Estenosis epicárdicas (enfermedad coronaria aterosclerótica)
- Ruptura o erosión de placa aterosclerótica
- Disección coronaria
- Embolismo coronario
- Puentes miocárdicos 1
Causas No Obstructivas
- Disfunción microvascular:
- Espasmo microvascular
- Alteración de la dilatación
- Compresión microvascular extramural
- Espasmo coronario epicárdico
- Estados de hipercoagulabilidad 1
Es importante destacar que la isquemia miocárdica puede ocurrir incluso con arterias coronarias angiográficamente normales, como en casos de disfunción microvascular 4.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas Típicos
- Angina de pecho: malestar torácico o del brazo profundo, mal localizado, que se asocia reproduciblemente con el esfuerzo físico o el estrés emocional y se alivia rápidamente (< 5 min) con reposo o nitroglicerina sublingual 1
- En la angina inestable, los episodios son más graves y prolongados y pueden ocurrir en reposo 1
Síntomas Atípicos
- Disnea como síntoma predominante
- Malestar epigástrico, náuseas, vómitos
- Dolor que se irradia a la espalda, entre los omóplatos (región interescapular) 5
- Fatiga inusual, trastornos del sueño, ansiedad, debilidad generalizada, confusión, síntomas similares a un accidente cerebrovascular, síncope o cambios en el estado mental (más comunes en mujeres, ancianos y diabéticos) 5
Isquemia Silenciosa
- Una proporción significativa de episodios isquémicos no se asocian con angina
- La isquemia puede ser "silenciosa" en cierta proporción de individuos, posiblemente debido a alteraciones en los mecanismos neurales de procesamiento del dolor
- Es más común en pacientes con diabetes que tienen neuropatía autonómica y percepción alterada del dolor 1
Clasificación de los Síndromes Isquémicos Miocárdicos
La nomenclatura moderna propone una clasificación binaria:
Síndromes Isquémicos Miocárdicos Agudos (AMIS)
- Incluyen los síndromes coronarios agudos tradicionales
- Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
- Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
- Angina inestable 1
Síndromes Isquémicos Miocárdicos No Agudos (NAMIS)
- Anteriormente conocidos como enfermedad coronaria estable, enfermedad cardíaca isquémica estable, síndromes coronarios crónicos o enfermedad coronaria crónica
- Representan manifestaciones crónicas estables de isquemia miocárdica 1
Consecuencias de la Isquemia Miocárdica
La isquemia miocárdica puede desencadenar una cascada de cambios fisiopatológicos:
- Anomalías de relajación ventricular izquierda
- Deterioro contráctil regional
- Infarto de miocardio
- Arritmias, incluida la muerte cardíaca súbita 1
- Remodelación ventricular izquierda progresiva
- Disfunción sistólica 4
Diagnóstico
El diagnóstico de isquemia miocárdica puede ser desafiante y a menudo se realiza indirectamente a través de técnicas que demuestran:
- Flujo sanguíneo miocárdico reducido
- Consecuencias en el miocardio contráctil 1
- En casos de infarto, elevación de biomarcadores cardíacos (troponina) 1
Tratamiento
Todas las intervenciones terapéuticas deben apuntar a mejorar el flujo sanguíneo al miocardio isquémico lo más posible y lo más rápido posible 3:
Para Causas Obstructivas
- Tratamiento médico óptimo
- Revascularización cuando sea necesaria 1
Para Causas No Obstructivas
- Tratamiento guiado por la identificación de las alteraciones funcionales que causan AMIS o NAMIS 1
Consideraciones Especiales
- La isquemia es un proceso que se autopropaga y que deteriora irreversiblemente la función cardíaca e impacta negativamente en el pronóstico 6
- La disfunción microvascular representa un predictor temprano y potente de un resultado desfavorable 4
- El reconocimiento temprano y el tratamiento de la isquemia miocárdica reducen significativamente la morbilidad y la mortalidad 5
La comprensión moderna de la isquemia miocárdica enfatiza que no solo la enfermedad coronaria obstructiva causa isquemia, sino también múltiples mecanismos no obstructivos que deben ser considerados en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.