Manejo Inicial de la Neumonía por Broncoaspiración
El manejo inicial de la neumonía por broncoaspiración debe incluir la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro después de obtener cultivos respiratorios, junto con medidas de soporte respiratorio y posicionamiento adecuado del paciente. 1
Evaluación Inicial
Evaluación clínica rápida:
- Signos vitales con énfasis en frecuencia respiratoria (≥30/min sugiere gravedad)
- Saturación de oxígeno (mantener >90%)
- Presencia de fiebre, secreciones purulentas, dolor pleurítico
- Evaluación del estado mental y signos de sepsis
Estudios diagnósticos inmediatos:
- Radiografía de tórax para confirmar infiltrados
- Hemocultivos (2 sets)
- Muestra de secreciones respiratorias para cultivo antes de iniciar antibióticos
- Gasometría arterial para evaluar oxigenación (PaO2/FiO2)
- Análisis de sangre (hemograma, PCR >30 mg/L sugiere infección)
Medidas de Soporte Inmediatas
- Posicionar al paciente en posición semisentada (30-45°) para reducir el trabajo respiratorio 2
- Administrar oxígeno suplementario para mantener saturación >90% 2
- Aspiración de secreciones si hay obstrucción de la vía aérea
- Considerar ventilación mecánica si hay insuficiencia respiratoria grave
- Mantener hidratación adecuada
Terapia Antibiótica Empírica
La elección del antibiótico depende de varios factores:
Paciente sin factores de riesgo para patógenos multirresistentes y neumonía de inicio temprano:
- Piperacilina-tazobactam 4.5g IV c/6h, o
- Cefepime 2g IV c/8h, o
- Levofloxacino 750mg IV diario 1
Paciente con factores de riesgo para patógenos multirresistentes o neumonía de inicio tardío:
- Combinación de dos antibióticos:
- Un betalactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem)
- Más un segundo agente (fluoroquinolona o aminoglucósido)
- Añadir cobertura para MRSA (vancomicina o linezolid) si hay factores de riesgo 1
- Combinación de dos antibióticos:
Obtención de Muestras Respiratorias
- Obtener muestra respiratoria antes de iniciar antibióticos (no retrasar la administración en pacientes críticos) 1
- Opciones para la obtención de muestras:
- Aspirado traqueal (método más accesible)
- Lavado broncoalveolar (BAL)
- Cepillo protegido (PSB)
- Preferir métodos cuantitativos sobre semicuantitativos 1
Reevaluación a las 48-72 horas
- Calcular el CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) al día 3 1
- Si CPIS >6, continuar antibióticos ajustando según resultados de cultivos
- Si CPIS <6 y cultivos negativos (sin cambio de antibióticos en las 72h previas), considerar suspender antibióticos 1
- Evaluar respuesta clínica: mejoría de la fiebre, oxigenación y parámetros inflamatorios
Ajuste de la Terapia (Desescalamiento)
- Desescalar antibióticos basándose en resultados microbiológicos a las 48-72 horas 3
- Si se identifica el patógeno, ajustar a antibiótico de espectro más estrecho
- Duración total de la terapia: 7-8 días si hay buena respuesta clínica 3
- No prolongar innecesariamente los antibióticos para evitar resistencia
Consideraciones Especiales
- En pacientes con sepsis grave o shock séptico, iniciar antibióticos dentro de la primera hora 1
- La mortalidad aumenta significativamente cuando hay retraso >24h en la administración de antibióticos adecuados 1
- Considerar la posibilidad de neumonitis química concomitante en casos de aspiración reciente 4, 5
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la administración de antibióticos para obtener muestras en pacientes críticos
- No obtener cultivos antes de iniciar antibióticos
- Mantener antibióticos de amplio espectro sin desescalar según resultados
- No reevaluar la necesidad de continuar antibióticos a las 48-72 horas
- Confundir atelectasia con neumonía, lo que lleva a uso innecesario de antibióticos 2
El manejo adecuado y oportuno de la neumonía por broncoaspiración es crucial para reducir la morbimortalidad, equilibrando la necesidad de cobertura antibiótica adecuada con la importancia de evitar el uso excesivo de antibióticos.