Manejo del Dolor Torácico No Aliviado con Mononitrato de Isosorbide
En casos de dolor torácico que no cede solo con mononitrato de isosorbide, se puede administrar adicionalmente nitroglicerina en parche, asegurando un intervalo libre de nitratos de 10-14 horas diarias para prevenir la tolerancia y mantener la eficacia terapéutica.
Consideraciones para la Terapia Combinada de Nitratos
Fundamento para la Combinación
- El mononitrato de isosorbide y la nitroglicerina actúan mediante el mismo mecanismo (liberación de óxido nítrico), pero tienen diferentes perfiles farmacocinéticos:
Protocolo de Administración Combinada
Dolor agudo no controlado con mononitrato de isosorbide:
Para manejo a largo plazo:
- Mantener mononitrato de isosorbide oral (dosis habitual)
- Añadir parche de nitroglicerina transdérmica comenzando con 0,2 mg/h, aumentando a 0,4 mg/h después de 1-2 semanas según necesidad 2
- Aplicar el parche durante un máximo de 12-14 horas diarias, con un intervalo libre de nitratos de 10-12 horas (generalmente durante la noche) 2
Precauciones y Contraindicaciones
Contraindicaciones Absolutas
- Presión arterial sistólica <90 mmHg o 30 mmHg por debajo del valor basal 1
- Uso concurrente de inhibidores de fosfodiesterasa-5 (dentro de 24-48 horas) 1, 2
- Infarto ventricular derecho 1
- Estenosis aórtica severa 2
Monitorización
- Vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca y síntomas clínicos 2
- Estar atento a la hipotensión, que puede causar taquicardia refleja y empeorar la isquemia miocárdica 1
- Tener especial precaución en pacientes con infarto de pared inferior por su frecuente asociación con infarto del ventrículo derecho 1
Prevención de la Tolerancia a Nitratos
- La exposición continua a nitratos más allá de 24 horas conduce a una pérdida completa de eficacia 2, 3
- Es esencial mantener un intervalo diario libre de nitratos de 10-14 horas 2, 3
- Para los parches de nitroglicerina, aplicar durante 12-14 horas y retirar durante 10-12 horas (generalmente por la noche) 2
- Para el mononitrato de isosorbide de liberación prolongada, administrar una vez al día por la mañana 2, 3
Alternativas Terapéuticas
- Si los nitratos están contraindicados o no son tolerados, considerar:
- Bloqueadores beta para prevenir la taquicardia refleja 2
- Bloqueadores de canales de calcio como alternativa o complemento 2
- En casos de angina vasospástica resistente a nitratos sublinguales, considerar nifedipino sublingual (5-10 mg) o, cuando esté disponible, nitratos intravenosos (nitroglicerina o dinitrato de isosorbide, 2-10 mg) 4
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con disfunción del ventrículo derecho son especialmente dependientes de una precarga adecuada para mantener el gasto cardíaco y pueden experimentar hipotensión profunda durante la administración de nitratos 1
- La administración de nitroglicerina puede agravar la hipoxemia al aumentar el desajuste ventilación-perfusión 1
- Los nitratos en spray (particularmente la nitroglicerina) alivian el dolor anginoso más rápido que los comprimidos de dinitrato de isosorbide en pacientes con angina inestable 5
La combinación de mononitrato de isosorbide con parche de nitroglicerina es una estrategia terapéutica válida para el dolor torácico refractario, siempre que se respeten las contraindicaciones y se mantenga un intervalo libre de nitratos para prevenir la tolerancia.