Tratamiento de la Gangrena de Fournier
El tratamiento de la gangrena de Fournier requiere desbridamiento quirúrgico urgente y agresivo, combinado con antibióticos de amplio espectro y medidas de soporte, siendo la intervención quirúrgica la modalidad terapéutica primaria para reducir la mortalidad. 1
Pilares del tratamiento
1. Intervención quirúrgica
- Desbridamiento quirúrgico urgente:
2. Terapia antibiótica
- Antibióticos de amplio espectro que deben iniciarse inmediatamente:
- Para infecciones polimicrobianas: combinación de ampicilina-sulbactam más clindamicina más ciprofloxacino, o alternativamente, piperacilina-tazobactam o un carbapenem con vancomicina 1
- Para infecciones por estreptococos del grupo A: clindamicina y penicilina 1
- Continuar hasta que no se necesiten más procedimientos quirúrgicos, el paciente muestre mejoría clínica evidente y haya estado afebril durante 48-72 horas 1
3. Medidas de soporte
- Reanimación hemodinámica adecuada con fluidoterapia agresiva 2, 1
- Control glucémico estricto 1
- Manejo en unidad de cuidados intensivos en casos severos 3
Consideraciones especiales
Derivación fecal y urinaria
- Considerar colostomía en casos de:
- Afectación del esfínter anal
- Incontinencia fecal
- Contaminación fecal continua de la herida 2
- La derivación urinaria suprapúbica se considera en:
- Desbridamiento extenso perineal y peniano
- Afectación uretral
- Abscesos periuretrales 2
- La decisión sobre derivaciones debe tomarse por un equipo multidisciplinario 2
Terapias adyuvantes
- Terapia de presión negativa (NPWT) después de la eliminación completa de la necrosis 1, 4
- Oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento complementario 4, 5
- Apósitos avanzados específicos (alginato de calcio, hidrogeles y espumas de poliuretano) 4
Reconstrucción quirúrgica
- Planificar el manejo de secuelas quirúrgicas tempranas y tardías con un equipo multidisciplinario 2
- En la mayoría de los casos (77,6%) se utilizan estrategias mínimamente invasivas:
- Cierre directo
- Cicatrización secundaria
- Injertos
- Colgajos locales aleatorios 6
- Las reconstrucciones más invasivas (colgajos locorregionales basados en anatomía vascular conocida) se adoptan en el 22,4% de los casos 6
Pronóstico y seguimiento
- La tasa de mortalidad varía entre 20% y 43% a pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento 4, 5
- Factores de riesgo que empeoran el pronóstico: diabetes mellitus, obesidad, estados inmunocomprometidos y alcoholismo 1
- El diagnóstico tardío, desbridamiento inadecuado y cobertura antibiótica insuficiente pueden llevar a infección continua, sepsis y fracaso del tratamiento 1
Advertencias y precauciones
- El retraso en la intervención quirúrgica aumenta significativamente la mortalidad 1
- La decisión sobre la creación de un estoma debe posponerse al menos 48 horas después de la cirugía inicial para permitir la regresión de la inflamación aguda y el edema 2
- Monitorizar estrechamente las complicaciones, incluyendo trombosis del seno lateral, parálisis del nervio facial, sepsis y fallo multiorgánico 1
La gangrena de Fournier es una emergencia que requiere un enfoque multidisciplinario inmediato, siendo el desbridamiento quirúrgico agresivo y la antibioticoterapia de amplio espectro las piedras angulares del tratamiento.