What is the current guideline for managing acute coronary syndromes (ACS)?

Guía Actual para el Manejo de Síndromes Coronarios Agudos

La guía más actualizada para el manejo de síndromes coronarios agudos (SCA) recomienda la terapia antiagregante dual con aspirina y un inhibidor P2Y12 durante al menos 12 meses como estrategia predeterminada en pacientes que no presentan alto riesgo de sangrado, con preferencia por ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). 1

Diagnóstico y Evaluación de Riesgo

• Troponina cardíaca: Se recomienda la medición de troponina al ingreso hospitalario, con opciones que incluyen:

  • Algoritmo 0h/1h para pruebas de troponina de alta sensibilidad
  • Algoritmo 0h/3h para pruebas de troponina convencionales 2

• Pruebas adicionales: Si las dos primeras mediciones de troponina no son concluyentes y la sospecha clínica persiste, se indica realizar pruebas adicionales después de 3-6 horas 1

• Ecocardiografía: Recomendada para evaluar la función ventricular izquierda regional y global, y para descartar diagnósticos diferenciales 1, 2

• Estratificación de riesgo: Se recomienda utilizar las escalas GRACE o TIMI para estimar el pronóstico y guiar las decisiones de manejo 2

Tratamiento Antitrombótico

Terapia Antiagregante

1. Aspirina: Para todos los pacientes sin contraindicaciones

   • Dosis de carga: 150-300 mg vía oral
   • Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/día 2

2. Inhibidor P2Y12: Recomendado en adición a la aspirina durante 12 meses 1

   • Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día): Recomendado para pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos 1
   • Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria): Recomendado en pacientes que se someterán a ICP 1
   • Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria): Recomendado para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieren anticoagulación oral 1, 3

3. Contraindicaciones importantes:

   • Ticagrelor: Hemorragia intracraneal previa o sangrados activos
   • Prasugrel: Hemorragia intracraneal previa, accidente cerebrovascular isquémico previo o ataque isquémico transitorio, o sangrados activos; generalmente no recomendado para pacientes ≥75 años o con peso <60 kg 1
   • No administrar prasugrel en pacientes cuya anatomía coronaria es desconocida 1

Anticoagulación Parenteral

• Recomendada para todos los pacientes, con opciones que incluyen:
  • Enoxaparina
  • Fondaparinux
  • Heparina no fraccionada 2

Estrategia Invasiva y Revascularización

Estrategia Basada en el Riesgo

1. Estrategia invasiva inmediata (<2h): Para pacientes de muy alto riesgo con:

   • Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
   • Dolor torácico recurrente o refractario a tratamiento médico
   • Arritmias potencialmente mortales
   • Complicaciones mecánicas del infarto
   • Insuficiencia cardíaca aguda relacionada con SCA
   • Cambios dinámicos del segmento ST 1, 2

2. Estrategia invasiva temprana (<24h): Para pacientes de alto riesgo con:

   • Diagnóstico de IMSEST
   • Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T
   • Puntuación GRACE >140 1

3. Estrategia invasiva (<72h): Para pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de riesgo intermedio:

   • Diabetes mellitus
   • Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
   • FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
   • Angina post-infarto temprana
   • ICP reciente
   • CABG previa
   • Puntuación de riesgo GRACE >109 y <140 1

Técnicas de Revascularización

• Abordaje radial: Preferido sobre el abordaje femoral para reducir sangrado, complicaciones vasculares y muerte 1, 2

• Imagen intracoronaria: Recomendada para guiar la ICP en pacientes con lesiones coronarias complejas 1, 2

• Revascularización completa: Recomendada en pacientes con IAMCEST o SCA sin elevación del ST 1

• En shock cardiogénico: Se indica revascularización de emergencia del vaso culpable; sin embargo, no se recomienda la ICP rutinaria de arterias no relacionadas con el infarto en el momento de la ICP 1

Terapias Farmacológicas Adicionales

1. Estatinas: Se recomienda iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantenerla a largo plazo 1, 2

2. Betabloqueantes: Considerar para todos los pacientes con SCA 2

3. IECA/ARA-II: Considerar para todos los pacientes con SCA 2

4. Inhibidores de la bomba de protones: Recomendados para pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal que reciben terapia antiagregante 1, 2

Consideraciones Especiales

• Pacientes diabéticos: Requieren control estricto de la glucosa y pueden beneficiarse de CABG sobre ICP para enfermedad multivaso 2

• Pacientes ancianos (≥75 años): Pueden requerir ajustes de dosis para antiagregantes, como prasugrel 5mg diarios 2

• Pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo: Se recomienda suspender la aspirina 1 a 4 semanas después de la ICP con uso continuado de un inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) 1

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización continua del ritmo: Recomendada hasta que se diagnostique o descarte IMSEST 2

• Monitorización del ritmo durante 24 horas o hasta que se realice ICP (lo que ocurra primero): Recomendada para pacientes con IMSEST con bajo riesgo de arritmias cardíacas 2

• Panel lipídico en ayunas: Recomendado 4 a 8 semanas después de iniciar o ajustar la dosis de terapia hipolipemiante 1

• Rehabilitación cardíaca: Recomendada para todos los pacientes, con opción de programas domiciliarios para pacientes que no pueden o no desean asistir en persona 1