Prise en Charge de l'Hypertriglycéridémie chez le Patient Dialysé
La prise en charge de l'hypertriglycéridémie chez le patient dialysé doit se concentrer principalement sur les modifications du mode de vie, avec l'utilisation d'acides gras oméga-3 comme traitement pharmacologique de première intention dans les cas sévères. 1
Épidémiologie et Pathophysiologie
L'hypertriglycéridémie est très fréquente chez les patients dialysés, touchant environ 50% de cette population 1. Cette prévalence élevée s'explique par plusieurs mécanismes:
- Diminution de l'activité de la lipoprotéine lipase (LPL)
- Augmentation de l'inhibiteur de la LPL (apo CIII)
- Diminution de l'activateur de la LPL (apo CII)
- Élévation de l'hormone parathyroïdienne
- Accumulation de calcium dans le foie et les tissus adipeux
- Présence d'inhibiteurs circulants de la lipase
Évaluation Initiale
- Mesurer le profil lipidique complet (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides)
- Évaluer les facteurs aggravants:
- Diabète
- Syndrome métabolique
- Hypothyroïdie
- Obésité
- Consommation excessive d'alcool
- Protéinurie
- Maladie hépatique chronique
Algorithme de Traitement
1. Modifications du Mode de Vie (pour tous les patients) 1, 2
Alimentation:
- Limiter les sucres ajoutés à <5% des calories totales
- Réduire les graisses totales à 20-25% des calories quotidiennes
- Limiter les graisses saturées à <7% des calories
- Éliminer les graisses trans
- Augmenter la consommation d'aliments d'origine végétale
- Consommer au moins deux portions de poisson gras par semaine
Activité physique:
- Viser 150 minutes d'activité aérobie d'intensité modérée par semaine
Gestion du poids:
- Cibler une perte de poids de 5-10% si en surpoids
Alcool:
- Limiter significativement ou s'abstenir complètement
2. Traitement Pharmacologique pour l'Hypertriglycéridémie Sévère (≥500 mg/dL)
Acides Gras Oméga-3 1, 3
- Première ligne pour les patients dialysés
- Dose: 2-4 g/jour
- Réduction des triglycérides de 25-35% (jusqu'à 45% dans les cas sévères)
- Surveillance: vérifier les temps de saignement tous les deux mois initialement, puis mensuellement
L-Carnitine 4
- Particulièrement efficace chez les patients avec des niveaux bas de HDL-cholestérol
- Dose: 20 mg/kg IV à la fin de chaque dialyse
- Augmenter à 60 mg/kg IV si réponse insuffisante
Fibrates (avec précaution) 5
- Utiliser uniquement dans les cas d'hypertriglycéridémie très sévère (>1000 mg/dL)
- Dose: commencer à 54 mg/jour, ajuster selon la réponse
- Dose maximale: 160 mg/jour
- Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère
- Surveiller étroitement la fonction rénale
3. Considérations Spécifiques à la Dialyse
- Les patients sous hémodialyse à haut flux présentent généralement des taux de triglycérides plus bas que ceux sous hémodialyse conventionnelle 6
- La correction de l'hypertriglycéridémie par les acides gras oméga-3 peut améliorer le transport péritonéal chez les patients sous dialyse péritonéale 3
- L'hypertriglycéridémie est un facteur de risque indépendant d'échec du traitement des péritonites liées à la dialyse péritonéale 7
Suivi et Surveillance
- Vérifier le profil lipidique 4-8 semaines après l'initiation du traitement
- Objectifs:
- Triglycérides <150 mg/dL
- Cholestérol non-HDL <130 mg/dL
- Pour les patients sous acides gras oméga-3 à dose thérapeutique:
- Réduire à 1 g/jour après normalisation du profil lipidique
- Maintenir la consommation d'aliments riches en oméga-3 1-2 fois par semaine
Points Importants à Retenir
- Ne pas initier de statines chez les patients dialysés (recommandation 2A) 1
- Continuer les statines si déjà prescrites avant l'initiation de la dialyse (recommandation 2C) 1
- L'hypertriglycéridémie chez le patient dialysé est souvent associée à d'autres anomalies lipidiques (HDL-C bas, particules LDL petites et denses)
- Les essais cliniques n'ont pas démontré de bénéfice à réduire les triglycérides sur les événements cardiovasculaires chez les patients dialysés 1
- Attention au "paradoxe du cholestérol" chez les patients dialysés: un cholestérol bas peut être associé à une inflammation chronique et une malnutrition 1