What is the recommended antibiotic treatment for a patient with a urine culture positive for ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase)-producing Klebsiella?

ESBL-Pozitif Klebsiella İdrar Kültürü Tedavi Yaklaşımı

ESBL-pozitif Klebsiella idrar yolu enfeksiyonlarında birinci basamak tedavi seçeneği olarak karbapenemler (özellikle ertapenem) kullanılmalıdır. Alternatif olarak fosfomisin, nitrofurantoin veya pivmesilinam gibi oral tedaviler duyarlılık sonuçlarına göre tercih edilebilir. 1

Tedavi Seçenekleri

Birinci Basamak Tedaviler

• Karbapenemler:
  • Ertapenem 1g IV günde bir kez (kritik olmayan hastalar için) 1
  • Meropenem 1g IV günde üç kez (kritik hastalar için) 1
  • İmipenem-silastatin 0.5g IV günde üç kez 1
  • Doripenem (uygun dozda) 1

Alternatif Tedaviler (Duyarlılık Sonuçlarına Göre)

• Yeni Beta-laktam/Beta-laktamaz İnhibitör Kombinasyonları:

  • Seftazidim-avibaktam 2.5g IV günde üç kez 1
  • Seftolozan-tazobaktam 1.5g IV günde üç kez 1
  • Meropenem-vaborbaktam 2g IV günde üç kez 1
  • Sefiderokol 2g IV günde üç kez 1

• Oral Tedavi Seçenekleri (duyarlılık varsa):

  • Fosfomisin (ESBL-pozitif E.coli ve Klebsiella'ya karşı %88.7 duyarlılık) 2
  • Nitrofurantoin (ESBL-pozitif suşlara karşı %81 duyarlılık, ancak Klebsiella'ya karşı E.coli'ye göre daha düşük etkinlik: %68.4) 2
  • Aminoglikozidler (örn. Amikasin 15 mg/kg günde bir kez, ilaç düzeyi izlemi ile) 1

Tedavi Süresi

Enfeksiyon Tipi	Önerilen Tedavi Süresi
Komplike olmayan sistit	5-7 gün
Komplike İYE	7-14 gün
Piyelonefrit	10-14 gün

Tedavi Algoritması

1. Başlangıç değerlendirmesi:

   • Enfeksiyonun toplum kökenli mi yoksa sağlık bakımı ilişkili mi olduğunu belirle
   • Hastanın klinik durumunu değerlendir (sepsis bulguları, kritik durum)
   • İdrar kültürü ve antibiyogram sonuçlarını bekle

2. Ampirik tedavi başlangıcı:

   • Kritik hasta: Grup 2 karbapenem (meropenem, imipenem, doripenem)
   • Kritik olmayan hasta: Grup 1 karbapenem (ertapenem)

3. Antibiyogram sonuçlarına göre tedavi düzenlemesi:

   • Duyarlılık sonuçlarına göre daha dar spektrumlu bir antibiyotiğe geçiş değerlendir
   • Oral tedaviye geçiş kriterleri:
     • Klinik iyileşme
     • Ateşin düşmesi
     • Oral alımın iyi olması
     • Duyarlı oral antibiyotik seçeneğinin bulunması

4. İzlem:

   • Tedavi başlangıcından 48-72 saat sonra klinik yanıtı değerlendir
   • Yetersiz yanıt durumunda tedaviyi gözden geçir

Önemli Noktalar ve Dikkat Edilecek Hususlar

• ESBL-pozitif Klebsiella enfeksiyonlarında ampirik tedavide florokinolonlar önerilmez, çünkü ESBL-pozitif suşlarda yüksek direnç oranları mevcuttur 1
• Trimetoprim-sülfametoksazol, ESBL-pozitif suşlarda düşük duyarlılık oranları nedeniyle (%45.7) birinci basamak tedavi olarak önerilmez 2
• Karbapenem kullanımında direnç gelişimini önlemek için, duyarlılık sonuçlarına göre mümkünse daha dar spektrumlu bir antibiyotiğe geçiş yapılmalıdır 1
• Doksisiklin, duyarlılık varsa alternatif bir oral tedavi seçeneği olabilir 3
• Tekrarlayan ESBL-pozitif Klebsiella enfeksiyonlarında, fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) gelecekte umut verici bir tedavi seçeneği olabilir 4

Tedaviye başlamadan önce idrar kültürü ve duyarlılık testi yapılması, uygun antibiyotik seçimi için kritik öneme sahiptir. Uygunsuz başlangıç tedavisi, ESBL enfeksiyonlarında mortalite artışı ile ilişkilidir 1.