Diagnostisches Vorgehen bei Okulomotoriusparese
Bei Verdacht auf eine Okulomotoriusparese ist eine umfassende neuroophthalmologische Untersuchung mit anschließender Bildgebung mittels MRT mit Kontrastmittel und MR-Angiographie oder CT-Angiographie zwingend erforderlich, um potenziell lebensbedrohliche Ursachen auszuschließen. 1
Klinische Untersuchung
Sensomotorische Untersuchung
- Prüfung der Augenstellung und Augenbeweglichkeit
- Dokumentation der Diplopie und des Schielwinkels
- Feststellung von Kopfzwangshaltungen
- Beurteilung der Ptosis (teilweise oder vollständig)
Pupillenuntersuchung
- Pupillenweite und -form (kann bei akuter Parese mittelweit, asymmetrisch oder oval sein) 2
- Pupillenreaktion (entscheidend für die weitere Diagnostik)
- Unterscheidung zwischen:
Spaltlampenuntersuchung
- Beurteilung der vorderen Augenkammer
- Ausschluss von Entzündungszeichen 2
Bildgebende Diagnostik
MRT mit Kontrastmittel
- Hochauflösende T2-gewichtete Aufnahmen der Hirnnerven
- Fokus auf nukleäre, zisternale und Schädelbasis-Segmente des N. oculomotorius 2
- Besonders wichtig bei pupillen-beteiligter Parese 1
Gefäßdarstellung
- MR-Angiographie (MRA) oder CT-Angiographie (CTA) zum Ausschluss eines Aneurysmas
- Besonders wichtig bei pupillen-beteiligter Parese oder inkompletter pupillen-aussparender Parese 2, 1
Ätiologische Zuordnung nach klinischem Bild
Pupillen-beteiligte Parese
- Dringender Verdacht auf Aneurysma (besonders A. communicans posterior)
- Sofortige Gefäßbildgebung erforderlich 1
- Auch bei Tumoren, Trauma oder Entzündungen möglich
Pupillen-aussparende Parese
- Typisch für mikrovaskuläre Ursachen (Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie)
- Bei älteren Patienten mit Kopfschmerzen oder Kieferschmerzen: Ausschluss einer Riesenzellarteriitis 2, 1
Weitere Untersuchungen bei unklarem Befund
- Serologische Tests auf Infektionskrankheiten
- Lumbalpunktion bei unauffälliger Bildgebung 1
- Ggf. weitere Laboruntersuchungen (Blutzucker, Lipidprofil, BSG, CRP)
Wichtige Fallstricke
- Eine pupillen-aussparende Parese kann in seltenen Fällen auch durch ein Aneurysma verursacht werden 3
- Fluktuierende Symptome können fälschlicherweise als Myasthenia gravis interpretiert werden 3
- Bei aberranter Regeneration an eine kompressive Ursache denken 4
- Bei Patienten mit Okulomotoriusparese nach Bestrahlung an eine Neuromyotonie denken 4
Häufige Ursachen
- Vaskuläre Erkrankungen (25,8%) 5
- HNO-Erkrankungen (19,7%) 5
- Trauma (12,9%) 5
- Bei Patienten über 50 Jahren: mikrovaskuläre Ischämie als häufigste Ursache 6
Die korrekte Diagnose und Lokalisierung der Läsion bei Okulomotoriusparese ist entscheidend für die Prognose und Behandlung des Patienten. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Ophthalmologen, Neurologen und anderen Fachärzten ist dabei unerlässlich.