How is adrenal insufficiency diagnosed in hospitalized patients and who is at risk?

Diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal en Pacientes Hospitalizados y Grupos de Riesgo

Para descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes hospitalizados, se recomienda realizar una prueba de estimulación con ACTH (Synacthen), considerando que un aumento en el cortisol sérico <9 μg/dL después de la administración de Synacthen confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal relativa. 1, 2

Diagnóstico de Insuficiencia Suprarrenal

Pruebas diagnósticas recomendadas:

1. Evaluación inicial:

   • Medición de cortisol matutino (aproximadamente 8 am) como herramienta de cribado inicial 2
   • Niveles normales de cortisol matutino: >18-20 μg/dL
   • Niveles sugestivos de insuficiencia: <5 μg/dL (alta probabilidad)

2. Prueba confirmatoria:

   • Prueba de estimulación con ACTH (Synacthen):
     • Medición de cortisol basal
     • Administración de 250 μg de cosintropina (Synacthen)
     • Medición de cortisol a los 60 minutos
     • Interpretación: respuesta normal si el pico de cortisol es >18-20 μg/dL 2, 3
     • Diagnóstico de insuficiencia relativa: aumento <9 μg/dL después de Synacthen 1

3. Pruebas complementarias:

   • Niveles de ACTH para diferenciar entre insuficiencia primaria y secundaria
   • Electrolitos séricos (hiponatremia, hiperkalemia)
   • Niveles de DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona) 3

Criterios diagnósticos según tipo de insuficiencia:

Tipo	Nivel de ACTH	Nivel de Cortisol	Electrolitos	Hiperpigmentación
Primaria	Alto	Bajo	↓Na, ↑K	Presente
Secundaria	Bajo	Bajo	Generalmente normales	Ausente

Grupos de Pacientes con Riesgo de Insuficiencia Suprarrenal

1. Pacientes con enfermedades críticas:

   • Pacientes con cirrosis hepática (49% presentan insuficiencia suprarrenal relativa) 1
   • Pacientes con shock séptico refractario a vasopresores 1, 4
   • Pacientes con hipotensión refractaria a fluidos y vasopresores 4

2. Pacientes con exposición a glucocorticoides:

   • Uso reciente o actual de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides 3, 5
   • Aproximadamente 50% de los pacientes en tratamiento con glucocorticoides orales o tras su retirada 5
   • Pacientes que han suspendido recientemente tratamiento con corticosteroides 6

3. Pacientes con enfermedades específicas:

   • Enfermedades autoinmunes que afectan las glándulas suprarrenales 2, 3
   • Enfermedades hipofisarias (tumores, hemorragia, condiciones inflamatorias) 3, 7
   • Infecciones que afectan las glándulas suprarrenales (tuberculosis, infecciones fúngicas) 3
   • Pacientes con uso crónico de opioides 3
   • Pacientes en tratamiento con dosis altas de antifúngicos azólicos 3

4. Pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas:

   • Fatiga profunda (50-95% de los casos) 3, 7
   • Pérdida de peso no intencional y anorexia (43-73%) 3, 7
   • Náuseas y vómitos (20-62%) 3
   • Hipotensión postural 7
   • Hiponatremia e hiperkalemia sin causa clara 4
   • Dolor muscular y abdominal 7
   • En niños menores de 2 años: hipoglucemia, deshidratación y convulsiones 6

Manejo de la Insuficiencia Suprarrenal en Pacientes Hospitalizados

1. Tratamiento empírico:

   • En caso de sospecha clínica, iniciar tratamiento sin esperar confirmación bioquímica 6
   • Considerar prueba empírica de hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o infusión de 200 mg para shock refractario que requiere altas dosis de vasopresores 1

2. Tratamiento de mantenimiento:

   • Glucocorticoides: hidrocortisona 15-25 mg diarios en dosis divididas 2, 3
   • Mineralocorticoides (en insuficiencia primaria): fludrocortisona 0.05-0.1 mg diarios 2, 3

3. Tratamiento de crisis suprarrenal:

   • Hidrocortisona 100 mg IV seguido de infusión de solución salina normal 2
   • Reducción gradual a dosis de mantenimiento durante 5-10 días después de la estabilización 2

Consideraciones Especiales y Errores Comunes

• Evitar retrasos en el diagnóstico: Los síntomas iniciales son a menudo inespecíficos, lo que puede retrasar el diagnóstico 7
• No confiar únicamente en los niveles de cortisol: Considerar el momento de la última dosis de hidrocortisona 2
• Educación del paciente: Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben recibir instrucciones sobre cómo aumentar los glucocorticoides durante enfermedades agudas 3, 7
• Seguimiento adecuado: Monitorización regular del bienestar general, peso, presión arterial y electrolitos séricos 2
• Alta sospecha clínica: Mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con hipotensión refractaria a fluidos y vasopresores 4

La detección temprana y el tratamiento adecuado de la insuficiencia suprarrenal son fundamentales para prevenir crisis suprarrenales potencialmente mortales y mejorar la calidad de vida de los pacientes.