Evidencia de Metformina en Desenlaces de Protección Cardiovascular
La metformina puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad, según lo demostrado en el estudio UKPDS 1, 2.
Beneficios Cardiovasculares de la Metformina
La metformina ha demostrado beneficios cardiovasculares significativos en pacientes con diabetes tipo 2:
Reducción de mortalidad: El estudio UKPDS mostró una reducción del 36% en el riesgo relativo de mortalidad por todas las causas y una reducción del 39% en el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con sobrepeso tratados con metformina 2.
Eventos cardiovasculares: Ensayos clínicos controlados aleatorizados en China han investigado el efecto de la metformina en eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria, mostrando una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores 1.
Insuficiencia cardíaca: Estudios observacionales en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca sugieren que la metformina puede estar asociada con una mejor supervivencia en comparación con otros tratamientos 3, 1.
Posicionamiento en las Guías Clínicas
Las guías clínicas actuales respaldan firmemente el uso de metformina como terapia de primera línea en diabetes tipo 2:
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la metformina como el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2 1.
La metformina debe iniciarse en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, a menos que existan contraindicaciones, y debe continuarse mientras sea tolerada 1.
Las guías chinas también recomiendan la metformina como medicamento básico entre los medicamentos de primera línea para el control de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 1.
Mecanismo de Acción y Eficacia
La metformina funciona a través de varios mecanismos que contribuyen a sus beneficios cardiovasculares:
- Disminuye la producción de glucosa hepática y aumenta la sensibilidad a la insulina 4.
- Reduce los niveles de HbA1c en 1.0-1.5% en comparación con placebo 1, 3.
- En pacientes chinos con diabetes tipo 2, los ensayos clínicos han mostrado que la metformina puede disminuir la HbA1c en 0.7-1.0% 1.
- A diferencia de los secretagogos de insulina, no aumenta el riesgo de hipoglucemia cuando se usa como monoterapia 1.
Consideraciones Especiales y Contraindicaciones
A pesar de sus beneficios, existen algunas consideraciones importantes:
Contraindicaciones: La metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFGe < 45 mL/min/1.73 m²), disfunción hepática, infección grave, hipoxia o en pacientes sometidos a cirugía mayor 1, 3.
Efectos secundarios: Los principales efectos adversos son reacciones gastrointestinales, que pueden minimizarse comenzando con una dosis baja y aumentándola gradualmente 1, 3.
Deficiencia de vitamina B12: El uso prolongado de metformina puede causar deficiencia de vitamina B12 1, 3.
Comparación con Nuevas Terapias
Aunque la metformina sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 2:
Las guías más recientes reconocen que en poblaciones específicas con enfermedad cardiovascular o renal establecida, los inhibidores SGLT-2 o los agonistas del receptor GLP-1 pueden considerarse como terapia de primera línea o como adición temprana a la metformina 1, 4.
Para la población general con diabetes tipo 2 sin indicaciones cardiovasculares o renales específicas, la metformina continúa ofreciendo la mejor combinación de eficacia, seguridad, asequibilidad y beneficio de mortalidad en comparación con la dieta sola 3.
Conclusión Clínica
La evidencia actual respalda firmemente el uso de metformina como terapia inicial en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente por sus beneficios cardiovasculares demostrados. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo, las guías actuales sugieren considerar inhibidores SGLT-2 o agonistas del receptor GLP-1 como parte del régimen de tratamiento, independientemente de los niveles de HbA1c 1.