What are the current recommendations for using Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogs, such as semaglutide (semaglutide) and liraglutide (liraglutide), in the management of type 2 diabetes and obesity as of 2025?

Actualización 2025 de Análogos de GLP-1 en el Manejo de Diabetes Tipo 2 y Obesidad

Los análogos de GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1 son actualmente recomendados como tratamientos de primera línea para pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular establecida, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica, o sobrepeso/obesidad, independientemente del nivel de A1C. 1

Indicaciones Principales y Beneficios

Beneficios Glucémicos

• Los análogos de GLP-1 y el agonista dual GIP/GLP-1 (tirzepatide) reducen la A1C entre 1-2% cuando se añaden a metformina 1
• Proporcionan control glucémico efectivo con bajo riesgo de hipoglucemia 1
• Son preferibles al inicio de insulina en pacientes sin evidencia de deficiencia insulínica 1

Beneficios Cardiovasculares

• Recomendados para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) establecida o alto riesgo de ASCVD 1
• Semaglutide, liraglutide y dulaglutide han demostrado reducción de eventos cardiovasculares mayores 1, 2
• Semaglutide 2.4 mg también ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con sobrepeso/obesidad sin diabetes 1
• El tirzepatide ha mostrado mayor eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en comparación con liraglutide y semaglutide en pacientes con apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2 3

Beneficios Renales

• Recomendados para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) 1
• Semaglutide ha demostrado beneficios en resultados cardiovasculares, mortalidad y renales en pacientes con ERC 1
• Pueden usarse con seguridad en pacientes con TFGe ≥30 mL/min/1.73m² 2
• Son preferidos para el manejo glucémico en ERC avanzada (TFGe <30 mL/min/1.73m²) debido al menor riesgo de hipoglucemia 1

Beneficios en Peso

• Producen pérdida de peso significativa en pacientes con diabetes y obesidad 1, 4
• Semaglutide ha demostrado mayor pérdida de peso que liraglutide (-15.8% vs -6.4%) 4
• Se recomiendan como terapia farmacológica preferida para el manejo del peso en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad 1

Beneficios Hepáticos

• Recomendados para pacientes con enfermedad hepática metabólica asociada a esteatosis (MASLD) y esteatohepatitis metabólica asociada (MASH) 1
• La combinación de pioglitazona con un análogo de GLP-1 puede considerarse para pacientes con MASH confirmada por biopsia 1

Algoritmo de Selección de Análogos GLP-1

1. Evaluación del paciente:

   • Presencia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
   • Función renal (TFGe)
   • IMC y necesidad de pérdida de peso
   • Enfermedad hepática metabólica
   • Preferencias del paciente (frecuencia de administración)

2. Selección del agente según perfil clínico:

   a) Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida:

   • Semaglutide, liraglutide o dulaglutide (evidencia de beneficio cardiovascular) 1
   • Considerar tirzepatide para mayor eficacia en reducción de eventos cardiovasculares 3

   b) Pacientes con ERC:

   • TFGe 30-60 mL/min/1.73m²: Semaglutide (evidencia de beneficio renal) 1
   • TFGe <30 mL/min/1.73m²: Cualquier análogo GLP-1 (preferidos sobre otras terapias) 1

   c) Pacientes con sobrepeso/obesidad significativa:

   • Semaglutide o tirzepatide (mayor eficacia en pérdida de peso) 1, 4

   d) Pacientes con MASLD/MASH:

   • Cualquier análogo GLP-1 o tirzepatide 1
   • Considerar combinación con pioglitazona para MASH confirmada por biopsia 1

3. Consideraciones de dosificación:

   • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente para minimizar efectos gastrointestinales 2
   • Para semaglutide: iniciar con 0.25 mg semanal durante 4 semanas, luego 0.5 mg y aumentar hasta 1.0 mg según tolerancia 2
   • Mantener la terapia a largo plazo para sostener los beneficios 1

Puntos Clave para la Práctica Clínica

• No combinar inhibidores de DPP-4 con análogos de GLP-1 o agonistas duales GIP/GLP-1, ya que no hay beneficio glucémico adicional 1

• Preferir análogos GLP-1 sobre insulina en pacientes sin deficiencia insulínica 1

• Si se requiere insulina, combinarla con un análogo GLP-1 o agonista dual GIP/GLP-1 para mayor eficacia glucémica, efectos beneficiosos sobre el peso y menor riesgo de hipoglucemia 1

• Reevaluar el plan de medicación cada 3-6 meses y ajustar según sea necesario 1

• Monitorizar efectos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), que generalmente son transitorios con la titulación adecuada 2

• Contraindicaciones importantes:

  • Historia personal o familiar de carcinoma medular de tiroides o MEN2 5
  • Hipersensibilidad grave al fármaco 5
  • Pancreatitis aguda activa 5

Avances Recientes (2025)

• Mayor énfasis en el uso de análogos GLP-1 y agonistas duales GIP/GLP-1 como terapias de primera línea para pacientes con comorbilidades específicas, independientemente del nivel de A1C 1

• Reconocimiento del beneficio cardiovascular de semaglutide 2.4 mg en pacientes con sobrepeso/obesidad sin diabetes 1

• Evidencia emergente de la superioridad de tirzepatide sobre otros análogos GLP-1 en la reducción de eventos cardiovasculares mayores 3

• Recomendación de continuar la farmacoterapia para el manejo del peso más allá de alcanzar los objetivos de pérdida de peso para mantener los beneficios para la salud 1

• Mayor reconocimiento de los beneficios de los análogos GLP-1 en la enfermedad hepática metabólica 1