Tratamiento del Compromiso de la Columna Cervical por Artritis Reumatoide
En pacientes con artritis reumatoide (AR) y compromiso de la columna cervical, se recomienda la estabilización quirúrgica temprana para prevenir déficit neurológico irreversible y mejorar la calidad de vida, especialmente en pacientes con inestabilidad progresiva o síntomas neurológicos.
Manifestaciones Clínicas del Compromiso Cervical en AR
La columna cervical se ve afectada frecuentemente en pacientes con AR, pudiendo presentar:
- Subluxación atlantoaxial anterior (la más común)
- Subluxación atlantoaxial posterior
- Subluxación vertical (migración craneal del odontoides)
- Inestabilidad subaxial
Estas alteraciones pueden provocar:
- Dolor cervical y occipital severo
- Déficit neurológico por compresión medular
- Deterioro de la calidad de vida y reducción de la expectativa de vida
Evaluación Diagnóstica
- Radiografías dinámicas de columna cervical (flexión-extensión)
- Medición del intervalo atlantodental posterior (predictor confiable de déficit neurológico progresivo) 1
- Resonancia magnética para evaluar compresión medular y formación de pannus
- Tomografía computarizada para valorar destrucción ósea
Algoritmo de Tratamiento
1. Tratamiento Médico
- Control de la actividad inflamatoria de la AR con DMARDs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad)
- Metrotexato como primera línea, solo o en combinación 2
- Considerar terapia biológica en casos de respuesta inadecuada
- Evitar absolutamente la manipulación quiropráctica por riesgo de fracturas espinales, lesión medular y paraplejía 2
2. Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico
La cirugía está indicada en:
- Dolor cervical/occipital intratable
- Déficit neurológico progresivo
- Evidencia radiológica de inestabilidad progresiva 3
- Pacientes con alto riesgo de compresión medular (intervalo atlantodental posterior reducido) 1
3. Opciones Quirúrgicas
La elección del procedimiento depende del tipo de inestabilidad:
A. Subluxación atlantoaxial aislada:
- Fijación transarticular según técnica de Magerl (preferida en pacientes jóvenes) 4
- Técnica de Brooks-Jenkins como alternativa
B. Destrucción de articulaciones atlantoaxiales, subluxación lateral o migración craneal del odontoides:
- Fusión occipitocervical con implantes de titanio (CerviFix) 4
C. Inestabilidad subaxial:
- Fusión que incluya toda la columna cervical
D. Compresión por pannus retrodental o compresión ósea irreductible:
- Descompresión transoral adicional puede ser necesaria 3
Resultados y Pronóstico
- La fusión quirúrgica alivia el dolor y previene la progresión de lesiones neurales existentes 5
- El alivio del dolor occipital se logra en aproximadamente 80% de los pacientes tratados quirúrgicamente 5
- La función neurológica mejora o se mantiene estable en pacientes operados, mientras que tiende a empeorar en pacientes tratados conservadoramente 5
- La tasa de fusión es alta con las técnicas modernas de fijación 4
Consideraciones Importantes
- La intervención quirúrgica temprana es crucial para prevenir daño neurológico irreversible 3
- Los pacientes no ambulatorios con mielopatía severa tienen mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y menor probabilidad de recuperación funcional 3
- El seguimiento regular con evaluación clínica y radiológica es esencial para detectar progresión de la inestabilidad
Complicaciones Potenciales
- Infección de herida quirúrgica (aproximadamente 10%) 5
- Fallo del material de osteosíntesis
- Lesión de la arteria vertebral (rara pero grave) 4
- No unión fibrosa (aproximadamente 20% de los casos) 4
La historia natural de la AR en la columna cervical durante un período de 10 años o más muestra una progresión significativa de la enfermedad, por lo que la estabilización quirúrgica profiláctica está justificada en pacientes de alto riesgo para prevenir déficits neurológicos irreversibles 1.