What are the treatment options and management strategies for osteoporosis?

Manejo de la Osteoporosis: Clasificación, Métodos Diagnósticos, Tratamiento, Complicaciones y Dosis

Los bifosfonatos orales son la primera línea de tratamiento para la osteoporosis, seguidos por bifosfonatos intravenosos, denosumab, y agentes anabólicos como teriparatide para casos severos, junto con modificaciones del estilo de vida y suplementos de calcio y vitamina D. 1

Clasificación de la Osteoporosis

La osteoporosis se clasifica según:

• Por T-score (OMS):

  • Normal: T-score ≥ -1.0
  • Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5
  • Osteoporosis: T-score ≤ -2.5
  • Osteoporosis severa: T-score ≤ -2.5 con fractura por fragilidad

• Por etiología:

  • Primaria: Posmenopáusica (tipo I) o relacionada con la edad (tipo II)
  • Secundaria: Inducida por medicamentos (glucocorticoides, inhibidores de aromatasa, terapias de deprivación androgénica), enfermedades endocrinas, o tratamientos oncológicos

Métodos Diagnósticos

Densitometría Ósea (DEXA)

• Estándar de oro para el diagnóstico de osteoporosis 1
• Se evalúa columna lumbar y cadera
• Diagnóstico cuando T-score ≤ -2.5 en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años

Radiografías

• Indicadas cuando hay síntomas agudos o subagudos que sugieren fractura vertebral
• Utilidad para detectar fracturas vertebrales asintomáticas

Evaluación de Riesgo de Fractura

• Herramienta FRAX: Calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor o de cadera
• Considerar tratamiento cuando riesgo de fractura osteoporótica mayor ≥20% o riesgo de fractura de cadera ≥3% 2

Evaluación de Causas Secundarias

• Pruebas de laboratorio: Hemograma completo, función renal y hepática, calcio, fósforo, vitamina D, PTH, TSH

Tratamiento

Medidas No Farmacológicas

1. Ejercicio físico:

   • Combinación de ejercicios de equilibrio, flexibilidad, resistencia y fortalecimiento 2
   • Adaptar según necesidades y capacidades individuales

2. Nutrición:

   • Calcio: 1000-1200 mg/día 1
   • Vitamina D: 600-800 UI/día 1

3. Modificación de factores de riesgo:

   • Cesación del tabaquismo
   • Limitar consumo de alcohol 2
   • Prevención de caídas

Tratamiento Farmacológico

Primera Línea: Bifosfonatos Orales

• Alendronato: 70 mg semanales 3
• Risedronato: 35 mg semanales
• Ibandronato: 150 mg mensuales
• Administrar en ayunas con agua, permanecer erguido 30-60 minutos después

Segunda Línea: Bifosfonatos Intravenosos

• Ácido zoledrónico: 5 mg IV anual

Tercera Línea: Denosumab

• 60 mg subcutáneo cada 6 meses 4
• Requiere continuidad para evitar efecto rebote al suspender

Cuarta Línea: Agentes Anabólicos

• Teriparatide: 20 μg subcutáneo diario, máximo 2 años 5
• Indicado para osteoporosis severa (T-score ≤ -3.0) o fractura vertebral previa 1
• Contraindicado en pacientes con riesgo elevado de osteosarcoma

Poblaciones Especiales

• Mujeres premenopáusicas con terapia GnRH o falla ovárica inducida por quimioterapia: Considerar bifosfonatos 2
• Mujeres posmenopáusicas con inhibidores de aromatasa: Bifosfonatos o denosumab 2
• Hombres con terapia de deprivación androgénica: Bifosfonatos o denosumab 2
• Pacientes con uso crónico de glucocorticoides: Bifosfonatos, considerar teriparatide en casos severos 2, 1

Monitorización del Tratamiento

• DEXA cada 1-2 años durante el tratamiento 1
• Considerar evaluación de fracturas vertebrales (VFA) o radiografías de columna
• Reevaluar tratamiento con bifosfonatos después de 5 años para determinar continuidad o vacaciones terapéuticas 1

Complicaciones

Complicaciones de la Osteoporosis

• Fracturas vertebrales: Dolor crónico, cifosis, pérdida de altura
• Fractura de cadera: Alta morbimortalidad, pérdida de independencia
• Fracturas de muñeca: Limitación funcional

Complicaciones del Tratamiento

• Bifosfonatos:

  • Efectos gastrointestinales (orales)
  • Osteonecrosis mandibular (rara)
  • Fracturas atípicas de fémur (uso prolongado)

• Denosumab:

  • Hipocalcemia
  • Infecciones cutáneas
  • Efecto rebote al suspender

• Teriparatide:

  • Hipercalcemia
  • Hipotensión ortostática
  • Riesgo teórico de osteosarcoma (en estudios en ratas) 5

Dosis de Medicamentos

Bifosfonatos

• Alendronato: 70 mg vía oral, una vez por semana
• Risedronato: 35 mg vía oral, una vez por semana
• Ibandronato: 150 mg vía oral, una vez al mes
• Ácido zoledrónico: 5 mg IV, una vez al año

Denosumab

• 60 mg subcutáneo cada 6 meses

Teriparatide

• 20 μg subcutáneo diario, por máximo 2 años 5

Suplementos

• Calcio: 1000-1200 mg/día
• Vitamina D: 600-800 UI/día

Algoritmo de Tratamiento

1. Diagnóstico:

   • DEXA (T-score ≤ -2.5) o fractura por fragilidad

2. Evaluación de riesgo:

   • Riesgo bajo: Medidas no farmacológicas
   • Riesgo moderado-alto: Tratamiento farmacológico

3. Selección de tratamiento:

   • Primera línea: Bifosfonatos orales
   • Intolerancia/contraindicación: Bifosfonatos IV o denosumab
   • Osteoporosis severa o fractura vertebral: Considerar agentes anabólicos

4. Monitorización:

   • DEXA cada 1-2 años
   • Reevaluación después de 5 años de bifosfonatos

5. Ajuste de tratamiento:

   • Respuesta inadecuada: Cambiar a otra clase de medicamento
   • Después de teriparatide: Continuar con antirresortivo para mantener ganancia ósea 1