How do you classify a suicide attempt, determine lethality, and assess severity using scales such as the Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)?

Clasificación del Intento Suicida, Escalas y Determinación de Letalidad

La evaluación integral del intento suicida debe incluir la determinación del método utilizado, la letalidad médica potencial, el grado de planificación, y los esfuerzos para evitar la intervención o descubrimiento, ya que estos factores son cruciales para determinar el riesgo y manejo adecuado. 1

Clasificación del Intento Suicida

Evaluación de la Conducta Suicida

• Según el método utilizado:

  • Métodos de alta letalidad: armas de fuego, ahorcamiento
  • Métodos de letalidad intermedia: intoxicación con sustancias potencialmente letales
  • Métodos de baja letalidad: cortes superficiales, ingestión de pequeñas cantidades de medicamentos 1

• Según la intención suicida:

  • Alta intención: plan elaborado, medidas para evitar ser descubierto, método letal
  • Intención moderada: ambivalencia entre el deseo de morir y vivir
  • Baja intención: acto impulsivo, sin planificación detallada 1

• Según la planificación:

  • Planificado: preparación detallada, elección de método letal, precauciones para evitar rescate
  • Impulsivo: acto repentino sin planificación previa 1

Determinación de Letalidad

La letalidad debe evaluarse considerando múltiples factores:

1. Letalidad médica objetiva:

   • Daño físico real causado por el intento
   • Potencial de muerte del método utilizado 1

2. Letalidad percibida:

   • Percepción del paciente sobre la letalidad del método
   • Importante considerar que niños y adolescentes suelen sobreestimar la letalidad de diferentes métodos suicidas 1

3. Factores que aumentan la letalidad:

   • Uso de métodos inusuales (diferentes a cortes superficiales o pequeñas ingestas)
   • Pasos para evitar ser descubierto
   • Intentos previos
   • Ideación suicida persistente y frecuente 1

Escalas de Evaluación

Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)

La C-SSRS es una herramienta ampliamente utilizada para evaluar la ideación y conducta suicida 2, 3. Evalúa:

1. Subescala de Ideación Suicida:

   • Deseo de estar muerto
   • Pensamientos suicidas activos no específicos
   • Ideación suicida activa con método (sin plan)
   • Ideación suicida activa con intención (sin plan)
   • Ideación suicida activa con plan e intención 3

2. Subescala de Intensidad de la Ideación:

   • Frecuencia
   • Duración
   • Controlabilidad
   • Disuasores
   • Razones 4

3. Subescala de Comportamiento Suicida:

   • Comportamientos preparatorios
   • Intentos abortados
   • Intentos interrumpidos
   • Intentos reales
   • Suicidio consumado 3

Es importante destacar que, aunque la C-SSRS tiene validez convergente y divergente adecuada con otras escalas de evaluación suicida 3, su capacidad predictiva es limitada. El historial de intentos previos sigue siendo el predictor más potente de futuros intentos suicidas 5.

Factores de Riesgo para Repetición de Intento o Suicidio

Los factores que aumentan el riesgo de intentos subsecuentes incluyen:

• Demográficos: sexo masculino, mayor edad, vivir solo 1
• Historia suicida: intentos previos, método diferente a ingesta o cortes superficiales 1
• Estado mental: depresión, manía, hipomanía, estados mixtos, abuso de sustancias, irritabilidad, agitación o psicosis 1
• Factores psicosociales: aislamiento, conflictos familiares, abuso sexual o físico, orientación LGBTQ+ 1

Algoritmo de Evaluación y Manejo

1. Evaluación inicial:

   • Determinar presencia de ideación suicida mediante preguntas directas:
     • "¿Alguna vez te has sentido tan mal que deseabas no estar vivo?"
     • "¿Has hecho algo que sabías era peligroso y podría lastimarte?"
     • "¿Has intentado hacerte daño?"
     • "¿Has intentado suicidarte?" 1

2. Evaluar la intención suicida:

   • Balance entre el deseo de morir y el deseo de vivir
   • Esfuerzos para ocultar el comportamiento
   • Formulación de planes específicos 1

3. Evaluar la letalidad:

   • Método utilizado
   • Letalidad médica potencial
   • Grado de planificación
   • Esfuerzos para evitar intervención 1

4. Determinar nivel de riesgo:

   • Alto riesgo: plan o intento reciente con alta letalidad, intención actual de suicidarse, ideación reciente con agitación o desesperanza severa, impulsividad con trastorno mental 1, 6
   • Riesgo moderado: ideación suicida con algunos factores de riesgo pero sin plan inmediato o intención clara
   • Bajo riesgo: ideación pasajera sin plan, familia de apoyo, deseo de recibir ayuda 1

5. Manejo según nivel de riesgo:

   • Alto riesgo: evaluación psiquiátrica inmediata, considerar hospitalización
   • Riesgo moderado: evaluación por profesional de salud mental el mismo día
   • Bajo riesgo: seguimiento cercano, evaluación de salud mental oportuna 1, 6

Consideraciones Importantes y Errores Comunes

• No subestimar intentos "leves": El término "gesto suicida" es engañoso y minimiza el riesgo potencial. Un intento aparentemente leve puede preceder a un suicidio consumado 1

• No confiar únicamente en la ausencia actual de ideación suicida: Después de un intento reciente, la falta de ideación suicida puede ser engañosa si los factores que llevaron al intento no han cambiado 1

• No depender exclusivamente de cuestionarios estructurados: Las escalas tienen valor predictivo limitado y deben complementar, nunca reemplazar, una evaluación clínica completa 1

• Evaluar acceso a medios letales: Recomendar la remoción o almacenamiento seguro de armas de fuego o medicamentos letales 1, 6

• Obtener información de múltiples fuentes: Incluir al paciente, padres o tutores, informes escolares y cualquier otra persona cercana al paciente 1