Indicaciones y Mecanismo de Acción del Azul de Metileno en Metahemoglobinemia
El azul de metileno está indicado como tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos con metahemoglobinemia y niveles de metahemoglobina superiores al 20%, a una dosis de 1-2 mg/kg IV administrados en 3-5 minutos, pudiendo repetirse hasta un máximo de 5.5 mg/kg si no hay respuesta después de 30 minutos. 1
Mecanismo de acción
El azul de metileno actúa como cofactor para reducir la metahemoglobina a oxihemoglobina en los eritrocitos. Específicamente:
- Funciona como aceptor de electrones en la vía NADPH-metahemoglobina reductasa
- Acepta electrones del NADPH y los transfiere a la metahemoglobina, convirtiéndola nuevamente en hemoglobina funcional
- Normaliza los niveles de metahemoglobina aproximadamente 1 hora después de su administración 1
Indicaciones específicas
Según nivel de metahemoglobina y sintomatología:
- Pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos: Monitorización sin tratamiento o con suplementación de oxígeno si es necesario
- Pacientes sintomáticos con niveles elevados de metahemoglobina (>10-30%, especialmente >20%): Administración de azul de metileno 1
Contraindicaciones importantes:
- Deficiencia de G6PD: El azul de metileno está contraindicado ya que es ineficaz y puede empeorar la hemólisis 1, 2
- Pacientes que toman ISRS: Contraindicado por el riesgo de síndrome serotoninérgico potencialmente mortal 2
- Trastornos de la hemoglobina: En metahemoglobinemia asociada con HbM y hemoglobinas inestables, el azul de metileno es ineficaz y debe evitarse 1
- Embarazo: Uso restringido por efectos teratogénicos; la decisión debe ser multidisciplinaria evaluando riesgos/beneficios 1
Protocolo de administración
- Dosis inicial: 1-2 mg/kg de solución al 1% por vía intravenosa durante 3-5 minutos
- Evaluación: Esperar 30 minutos para valorar respuesta
- Dosis repetida: Si no hay mejoría, repetir hasta un máximo de 5.5 mg/kg
- Tiempo de normalización: Se espera normalización de los niveles de metahemoglobina en aproximadamente 1 hora 1
Terapias alternativas o complementarias
- Ácido ascórbico: Puede añadirse como terapia adyuvante al azul de metileno 1
- Recambio sanguíneo terapéutico: Considerado en pacientes que no responden al azul de metileno (supervivencia del 81.6% en casos refractarios) 1
- Oxigenoterapia hiperbárica: Alternativa en casos graves o refractarios 1
Consideraciones especiales
- Monitorización: Todos los pacientes sintomáticos deben tener medición de niveles de metahemoglobina en sangre venosa
- Prueba de G6PD: Recomendada en pacientes sin antecedentes conocidos de metahemoglobinemia antes de administrar azul de metileno
- Dosis máxima: No exceder 7 mg/kg para evitar toxicidad 2
- Disponibilidad de glucosa: Asegurar adecuada disponibilidad de glucosa para la efectividad del tratamiento 2
Precauciones y efectos adversos
- Efectos secundarios: Cefalea, náuseas, vómitos, diarrea y angina pueden ocurrir incluso con dosis terapéuticas 3
- Coloración: Puede producir coloración verde en orina y heces hasta por 24 horas 2
- Insuficiencia renal: Uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal 2
- Pacientes anestesiados: Puede inhibir la guanilato ciclasa, disminuyendo la vasodilatación mediada por óxido nítrico, provocando hipertensión sistémica y pulmonar 2
La metahemoglobinemia es una condición potencialmente mortal que requiere reconocimiento y tratamiento rápidos. El azul de metileno es altamente efectivo cuando está indicado, pero su uso debe ser guiado por la evaluación clínica completa y no solo por los niveles de metahemoglobina.