Causas y Criterios Diagnósticos de la Acidosis Metabólica
La acidosis metabólica se diagnostica principalmente mediante la medición del bicarbonato sérico (valor <22 mmol/L) y se clasifica según la presencia de anión gap elevado o normal, siendo fundamental calcular el anión gap como [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) para determinar su etiología específica. 1
Clasificación de la Acidosis Metabólica
1. Acidosis Metabólica con Anión Gap Elevado (HAGMA)
Las principales causas incluyen:
- Cetoacidosis diabética (CAD): Caracterizada por hiperglucemia, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L y cetonas positivas 1
- Acidosis láctica: Con niveles de lactato >2 mmol/L (elevado), >5 mmol/L (anormal) o >10 mmol/L (potencialmente mortal) 1
- Insuficiencia renal: Aparece cuando la tasa de filtración glomerular disminuye por debajo del 20-25% de lo normal 2
- Intoxicaciones:
- Etilenglicol
- Metanol
- Salicilatos
- Menos comunes: ácido piroglutámico, propilenglicol, frijol djenkol 3
2. Acidosis Metabólica con Anión Gap Normal (Hiperclorémica)
Las principales causas incluyen:
- Pérdida de bicarbonato gastrointestinal: Diarrea, fístulas, drenajes
- Acidosis tubular renal (ATR)
- Fármacos que inducen hiperpotasemia
- Insuficiencia renal temprana
- Administración de ácidos 3
Criterios Diagnósticos
Parámetros Clave
Bicarbonato sérico:
- Acidosis leve: ≥19 mmol/L
- Acidosis moderada a severa: <19 mmol/L 1
pH arterial: Disminuido (<7.35)
Anión Gap (AG):
Compensación respiratoria: Disminución de PaCO₂ de aproximadamente 1 mmHg por cada 1 mmol/L de caída en HCO₃⁻ 4
Evaluación Diagnóstica
Análisis inicial:
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Cetonas séricas
- Lactato
- Glucosa
- Pruebas de función renal
- Análisis toxicológico si se indica 1
Anión Gap Urinario (UAG):
- Cálculo: UAG = (Na⁺ + K⁺) - Cl⁻
- UAG negativo: Adecuada excreción renal de amonio (causas extrarrenales)
- UAG positivo: Alteración de la acidificación urinaria (ATR y otras causas renales) 1
Clasificación por gravedad según bicarbonato total:
Nivel de CO₂ Total Gravedad de la Acidosis Metabólica ≥19 mmol/L Leve <19 mmol/L Moderada a severa 1
Abordaje Terapéutico
Principios Generales
Tratar la causa subyacente (fundamental en todos los casos)
Corrección del bicarbonato:
Monitorización:
- Gases arteriales cada 2-4 horas inicialmente
- Electrolitos séricos, especialmente potasio
- Respuesta clínica (estado mental, patrón respiratorio) 1
Consideraciones Específicas
En enfermedad renal crónica: Dosis oral de bicarbonato de sodio de 2-4 g/día o 25-50 mEq/día para aumentar el bicarbonato sérico 5
En cetoacidosis diabética:
- Terapia con insulina como tratamiento primario
- Reanimación con líquidos (solución salina isotónica a 15-20 mL/kg/h durante la primera hora)
- Bicarbonato generalmente no recomendado a menos que pH <6.9 1
En acidosis láctica:
- Optimizar la entrega de oxígeno (ScvO₂ >70%)
- Mantener hemoglobina ≥10 g/dL
- Optimizar gasto cardíaco 1
Complicaciones y Precauciones
Corrección excesivamente rápida: Puede provocar acidosis paradójica del SNC, alcalosis iatrogénica, hipopotasemia e hipocalcemia 1
Administración de bicarbonato: Riesgo de sobrecarga de volumen, exacerbación de hipertensión y facilitación de calcificaciones vasculares 2
Monitorización del potasio: La corrección de la acidosis puede disminuir el potasio sérico 6
En acidosis orgánica aguda: El tratamiento con bicarbonato de sodio no ha demostrado reducir la morbimortalidad a pesar de mejorar los parámetros ácido-base 3
La acidosis metabólica es un trastorno frecuente con múltiples etiologías que requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento dirigido a la causa subyacente, con corrección gradual de los parámetros ácido-base y monitorización estrecha para evitar complicaciones.