Papel de la Amiodarona Oral en Fibrilación Auricular Refractaria
La amiodarona oral está indicada como agente de segunda línea o último recurso en pacientes con fibrilación auricular (FA) que no han respondido a otros tratamientos antiarrítmicos, particularmente en aquellos con insuficiencia cardíaca. 1
Tratamientos previos a considerar antes de la amiodarona
La amiodarona oral se considera después del fracaso de los siguientes tratamientos:
Primera línea para FA paroxística sin cardiopatía estructural:
- Flecainida
- Propafenona
- Sotalol
Primera línea para FA con cardiopatía estructural:
- Beta-bloqueadores
- Sotalol (en ausencia de insuficiencia cardíaca)
- Dofetilide
Otras intervenciones previas:
- Cardioversión eléctrica
- Combinaciones de antiarrítmicos (beta-bloqueador + agente tipo IC)
Indicaciones específicas para amiodarona oral
La amiodarona oral está particularmente indicada en:
- FA refractaria a ≥1 agentes antiarrítmicos de clase I 1
- FA con insuficiencia cardíaca (ventaja distintiva sobre otros agentes) 1, 2
- FA con hipertrofia ventricular izquierda 1
- FA con cardiopatía isquémica 1
- FA con fracción de eyección reducida (≤50%) 2
Eficacia en FA refractaria
- FA paroxística refractaria: Previene recurrencias en 69% de los pacientes, significativamente más que propafenona o sotalol (39%) 1
- FA persistente post-cardioversión: Mantiene ritmo sinusal en 83% de los pacientes vs 43% con quinidina 1
- FA permanente refractaria: Conversión espontánea a ritmo sinusal en 33% de los casos 2
Dosificación
- Dosis de carga: 600 mg/día durante un mes o 1000 mg/día durante una semana 1
- Dosis de mantenimiento: 200-400 mg/día 1, 3
- Dosis bajas: 200 mg/día o menos pueden ser efectivas con menos efectos secundarios 1
Beneficios clínicos
- Mejora de la función ventricular: Aumento significativo de la FEVI de 33±7% a 50±13% en pacientes respondedores 2
- Reducción de biomarcadores: Disminución significativa de BNP de 723±566 pg/ml a 248±252 pg/ml 2
- Control de frecuencia adicional: Proporciona control de frecuencia además del control del ritmo 1
Efectos adversos y monitorización
Tasa de discontinuación: 18-23% de los pacientes suspenden el tratamiento por efectos secundarios 1, 2
Efectos adversos principales:
- Toxicidad pulmonar (fibrosis)
- Disfunción tiroidea
- Fotosensibilidad cutánea
- Depósitos corneales
- Hepatotoxicidad
- Neuropatía
Monitorización recomendada:
- ECG cada 3-6 meses
- Pruebas de función tiroidea cada 6 meses
- Pruebas de función hepática cada 6 meses
- Pruebas de función pulmonar según indicación clínica
- Examen oftalmológico anual si la terapia continúa más de 1 año 3
Factores predictores de respuesta
Predictores de éxito:
- Menor diámetro auricular izquierdo
- Menor diámetro ventricular izquierdo 2
Predictores de fracaso:
Consideraciones especiales
- La amiodarona tiene un inicio de acción lento (2-3 días) y requiere 1-3 semanas para lograr efectos completos, incluso con dosis de carga 6
- Los efectos antiarrítmicos persisten durante semanas o meses después de suspender la amiodarona debido a su larga vida media 6
- La amiodarona puede ser particularmente útil en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White, a diferencia de beta-bloqueadores, digitálicos y calcioantagonistas que están contraindicados 3
La amiodarona oral representa una opción terapéutica efectiva para pacientes con FA refractaria, especialmente aquellos con cardiopatía estructural o insuficiencia cardíaca, pero debe reservarse como agente de segunda línea o último recurso debido a su perfil de efectos adversos potencialmente graves a largo plazo.