What are alternative antibiotics to vancomycin for bacteremia caused by Staphylococcus (S.) epidermidis?

Alternativas a la vancomicina para bacteriemia por Staphylococcus epidermidis

Para bacteriemia por Staphylococcus epidermidis, las principales alternativas a la vancomicina incluyen daptomicina, linezolid, teicoplanina y trimetoprima-sulfametoxazol, siendo la daptomicina a dosis altas (6-10 mg/kg/día) la opción preferida para casos graves o cuando hay fallo terapéutico con vancomicina. 1

Opciones terapéuticas según severidad

Primera línea (cuando vancomicina no es adecuada):

• Daptomicina: 6-10 mg/kg/día IV una vez al día 1

  • Especialmente indicada para bacteriemia complicada
  • Mayor eficacia a dosis altas (10 mg/kg/día) en infecciones graves
  • Ventaja: No requiere monitorización de niveles séricos

• Teicoplanina: 6-12 mg/kg/dosis IV cada 12 horas por tres dosis, luego una vez al día 1

  • Alternativa con perfil de seguridad favorable
  • Menos nefrotoxicidad que vancomicina
  • Permite administración una vez al día después de dosis de carga

Segunda línea:

• Linezolid: 600 mg IV/VO cada 12 horas 1

  • Ventaja: Disponible en formulación oral con excelente biodisponibilidad
  • Buena penetración en biofilms de S. epidermidis 2
  • Limitación: Bacteriostático (no bactericida)

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): 5 mg/kg IV dos veces al día 1

  • Opción económica con buena actividad contra S. epidermidis
  • Puede usarse en pacientes con alergia a glicopéptidos

Casos especiales (resistencia a vancomicina y daptomicina):

• Quinupristina-dalfopristina: 7,5 mg/kg/dosis IV cada 8 horas 1
• Clindamicina: Para infecciones no endovasculares si el aislado es sensible 1

Consideraciones para la selección del antibiótico

Factores determinantes:

1. Susceptibilidad del aislado:

   • Verificar MIC para vancomicina (si MIC >2 μg/mL, usar alternativa) 1
   • Realizar pruebas de susceptibilidad para todos los antibióticos considerados

2. Tipo de infección:

   • Bacteriemia no complicada: Considerar teicoplanina o linezolid 1
   • Bacteriemia complicada/persistente: Preferir daptomicina a dosis altas 1
   • Infecciones asociadas a biofilms (catéteres, prótesis): Considerar linezolid por mejor penetración 2

3. Comorbilidades del paciente:

   • Insuficiencia renal: Evitar vancomicina, considerar linezolid o ajustar dosis de daptomicina
   • Inmunosupresión: Preferir agentes bactericidas (daptomicina) 3

Duración del tratamiento:

• Bacteriemia no complicada: 7-14 días 1
• Bacteriemia complicada: 4-6 semanas 1

Manejo de bacteriemia persistente

En casos de bacteriemia persistente por S. epidermidis:

1. Buscar y eliminar focos de infección (retirar catéteres, drenaje quirúrgico) 1

2. Considerar terapia combinada:

   • Daptomicina (10 mg/kg/día) + rifampicina (600 mg/día o 300-450 mg dos veces al día)
   • Daptomicina + gentamicina (1 mg/kg IV cada 8 horas)
   • Daptomicina + TMP-SMX (5 mg/kg IV dos veces al día) 1

Advertencias y precauciones

• S. epidermidis frecuentemente forma biofilms en dispositivos médicos, lo que dificulta la erradicación con antibióticos 3, 2
• La resistencia a meticilina es común en S. epidermidis nosocomial, lo que implica resistencia cruzada a betalactámicos 3, 4
• Ningún antibiótico ha demostrado superioridad clara sobre vancomicina para S. epidermidis, excepto posiblemente linezolid en infecciones asociadas a biofilms 2, 5
• El monitoreo de efectos adversos es crucial: mielosupresión con linezolid, miopatía con daptomicina, nefrotoxicidad con vancomicina 6

La elección del antibiótico debe basarse en la susceptibilidad del aislado, la gravedad de la infección, y las características del paciente, recordando que la eliminación del foco (como retirar catéteres infectados) es tan importante como la terapia antimicrobiana adecuada.