Opciones de Tratamiento para el Cáncer Renal Metastásico
Las combinaciones de inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) son el tratamiento de primera línea preferido para el cáncer renal metastásico de células claras, ya que ofrecen la mejor supervivencia y calidad de vida. 1
Tratamiento Sistémico de Primera Línea
El tratamiento sistémico del cáncer renal metastásico ha evolucionado significativamente en los últimos años, con varias opciones terapéuticas disponibles según las características del paciente:
Regímenes Preferidos (Categoría 1)
- Combinaciones de inmunoterapia:
- Ipilimumab + nivolumab (especialmente para pacientes con características sarcomatoides)
- Pembrolizumab + axitinib
- Nivolumab + cabozantinib
- Avelumab + axitinib
Estos regímenes han demostrado mejorar la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de progresión (SLP) y la calidad de vida en comparación con la monoterapia con inhibidores de tirosina quinasa (TKI) como sunitinib 1.
Tratamiento Según Sitios Metastásicos Específicos
Metástasis Óseas
- Radioterapia dirigida al hueso si hay síntomas
- Inhibidores de la resorción ósea (bifosfonatos o inhibidores de RANKL) cuando existe preocupación por fracturas o eventos relacionados con el esqueleto
- Aunque no hay una recomendación definitiva, los regímenes que contienen cabozantinib pueden ser preferidos 1
Metástasis Cerebrales
- Terapia local dirigida al cerebro con radioterapia y/o cirugía
- Para el tratamiento sistémico, se recomienda una combinación basada en inhibidores de puntos de control inmunológico (ipilimumab + nivolumab o un inhibidor de puntos de control inmunológico + un TKI) 1
Enfermedad Oligometastásica
Para pacientes con enfermedad oligometastásica (número limitado de metástasis):
- Metastasectomía quirúrgica o radioterapia estereotáctica ablativa (SABR) para lesiones limitadas
- Estos enfoques pueden proporcionar control local y retrasar la necesidad de terapia sistémica 1
Los candidatos ideales para este enfoque incluyen:
- Pacientes que se presentan inicialmente con cáncer renal primario y sitios oligometastásicos
- Pacientes que desarrollan oligometástasis después de un intervalo libre de enfermedad prolongado desde la nefrectomía 1
Papel de la Cirugía
Nefrectomía Citorreductora
- Beneficiosa en pacientes seleccionados con buen estado funcional y características de riesgo favorable/intermedio
- El estudio CARMENA mostró que para pacientes con solo un factor de riesgo IMDC, la supervivencia fue mayor después de la nefrectomía (31,4 vs 25,2 meses) 1
- La nefrectomía paliativa está indicada para pacientes con síntomas relacionados con el tumor primario (como hematuria) 1
Metastasectomía
- Puede mejorar la supervivencia en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con:
- Metástasis pulmonares
- Metástasis óseas dolorosas
- Buen estado funcional
- Presentación tardía de metástasis 2
Tratamiento de Segunda Línea
Las opciones de tratamiento después de la progresión a la terapia de primera línea incluyen:
- Después de inhibidores de VEGF: inhibidores de mTOR (66%) o inhibidores de VEGF (34%)
- Después de inhibidores de mTOR: inhibidores de VEGF (94%) o inhibidores de mTOR (6%) 3
La secuencia más comúnmente utilizada es sunitinib seguido de everolimus 3.
Consideraciones Especiales
Características Sarcomatoides
- Combinación de inhibidores de puntos de control inmunológico (ipilimumab + nivolumab) como tratamiento de primera línea 1
Enfoque Multimodal
Un enfoque integrado que incluye nefrectomía citorreductora, terapia sistémica y metastasectomía ha demostrado ser útil para prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en un grupo selecto de pacientes 2.
Puntos Clave para la Toma de Decisiones
- El tratamiento debe basarse en el subtipo histológico, la extensión de la enfermedad, el estado funcional del paciente y las comorbilidades
- La inmunoterapia combinada ha revolucionado el tratamiento de primera línea
- La cirugía sigue desempeñando un papel importante en casos seleccionados
- El tratamiento de sitios metastásicos específicos (hueso, cerebro) requiere consideraciones especiales
- Los ensayos clínicos deben considerarse cuando estén disponibles, ya que este campo está en rápida evolución 1
La elección óptima del tratamiento debe realizarse en un entorno multidisciplinario, considerando las preferencias del paciente y el equilibrio entre eficacia y toxicidad para maximizar tanto la supervivencia como la calidad de vida.