Tratamiento Recomendado para la Abstinencia a Opioides
El tratamiento con buprenorfina/naloxona es la opción más efectiva y segura para manejar la abstinencia a opioides, con una dosis objetivo de 16mg diarios (rango 4-24mg según respuesta individual). 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
Antes de iniciar el tratamiento, realizar una evaluación para determinar:
- Presencia de Trastorno por Uso de Opioides (TUO) utilizando los criterios del DSM-5
- Riesgo de síndrome de abstinencia severo
- Comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, insomnio)
- Posibilidad de uso concomitante de otras sustancias
Es fundamental distinguir entre dependencia física y TUO, ya que los pacientes con TUO difícilmente tolerarán la abstinencia y tienen mayor riesgo de usar sustitutos peligrosos 2
Opciones Farmacológicas para el Tratamiento
Primera línea: Buprenorfina/Naloxona
- Ventajas:
Segunda línea: Metadona
- Indicada para:
- Pacientes con TUO severo y de larga duración
- Quienes no han respondido a buprenorfina
- Casos que requieren dosificación supervisada diaria 1
- Limitación: Solo disponible en programas de tratamiento regulados federalmente 2
Tercera línea: Naltrexona
- Antagonista puro de receptores opioides
- Disponible en tabletas orales diarias o inyecciones mensuales
- Bloquea los efectos de los opioides
- Requiere abstinencia completa antes de iniciar (riesgo de precipitar abstinencia) 1, 4
Protocolo de Manejo de la Abstinencia
Fase inicial (primeros días):
- Iniciar buprenorfina cuando aparezcan síntomas de abstinencia moderados
- Dosis inicial: 2-4mg sublingual, con dosis adicionales según necesidad
- Monitoreo frecuente de síntomas
Estabilización:
- Ajustar dosis hasta controlar síntomas (generalmente 16mg/día)
- Visitas semanales inicialmente, luego mensuales una vez estable 1
- Pruebas de orina para verificar adherencia
Mantenimiento:
- Tratamiento a largo plazo (meses o años)
- La reducción de dosis debe ser lenta, individualizada y colaborativa
- Reducciones del 10% por mes o más lentas son apropiadas 2
Tratamiento Adjunto para Síntomas de Abstinencia
- Agonistas α2: Clonidina o tizanidina para atenuar síntomas físicos de abstinencia
- Lofexidina: Aprobada por FDA específicamente para controlar síntomas de abstinencia
- Para síntomas específicos:
- Insomnio: trazodona
- Ansiedad e irritabilidad: gabapentina
- Síntomas gastrointestinales: loperamida (precaución con abuso potencial) 2
Abordaje Integral
Combinar tratamiento farmacológico con:
- Terapia cognitivo-conductual
- Manejo de contingencias
- Prevención de recaídas
- Terapia de mejora motivacional 1
Establecer un plan de tratamiento colaborativo que incluya:
- Responsabilidades del médico (no abandono, compromiso de tratar abstinencia y dolor)
- Responsabilidades del paciente (adherencia al plan de tratamiento)
- Plan de contingencia si surgen problemas 2
Advertencias y Precauciones
- Evitar abandono del paciente: La interrupción abrupta o reducciones importantes de dosis son inaceptables excepto en casos extremos 2
- Riesgo de sobredosis: Mayor riesgo después de períodos de abstinencia
- Interacciones medicamentosas: Buprenorfina se metaboliza principalmente por CYP3A4 1
- Poblaciones especiales:
Seguimiento y Monitoreo
- Evaluaciones frecuentes para signos de mal uso, abuso y adicción
- Pruebas de orina periódicas
- Evaluación continua de depresión, ansiedad e insomnio
- Educación al paciente sobre la importancia de continuar el tratamiento para prevenir recaídas 5
El tratamiento de la abstinencia a opioides debe ser considerado como el manejo de una condición crónica que requiere intervención a largo plazo, con el objetivo principal de reducir la morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida.