What is the recommended use and dosage of nebulized colistin (polymyxin E) for respiratory infections caused by multi-drug resistant Gram-negative bacteria?

Uso de Colistina Nebulizada en Infecciones Respiratorias por Bacterias Gram-Negativas Multirresistentes

Se recomienda el uso de colistina nebulizada como tratamiento adyuvante al tratamiento antibiótico intravenoso en pacientes con infecciones respiratorias causadas por bacterias gram-negativas multirresistentes, especialmente en casos de neumonía asociada a ventilación mecánica que no responden a antibióticos sistémicos, infecciones recurrentes, o cuando los aislamientos tienen MICs cercanos al punto de corte de susceptibilidad. 1

Indicaciones principales

• Infecciones respiratorias por bacterias gram-negativas multirresistentes (CRGNB):

  • Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB)
  • Pseudomonas aeruginosa multirresistente
  • Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos

• Situaciones específicas donde se recomienda:

  • Pacientes que no responden a antibióticos sistémicos
  • Neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) recurrente
  • Aislamientos con MICs cercanos al punto de corte de susceptibilidad 1
  • Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica 1

Dosificación recomendada

• Dosis estándar: 2 millones UI cada 8-12 horas 1
• Dosis alternativas:
  • 1.25-15 millones UI/día divididos en 2-3 dosis 1
  • Dosis más altas (5 millones UI cada 8 horas) pueden considerarse en casos que no responden al tratamiento 1

Método de administración

• Dispositivos recomendados: Nebulizadores ultrasónicos o de placa vibratoria 1
• Pacientes con respiración espontánea: Administrar mediante nebulizador de chorro, nebulizador de malla vibratoria o nebulizador ultrasónico 1
• Pacientes con ventilación mecánica: Administrar mediante ventilador, nebulizador de placa vibratoria o nebulizador ultrasónico 1

Consideraciones importantes

1. Siempre combinar con terapia intravenosa en neumonía:

   • La colistina nebulizada debe usarse en combinación con antimicrobianos intravenosos en pacientes con neumonía 1
   • No debe usarse como monoterapia excepto en casos específicos 1

2. Farmacocinética y eficacia:

   • Las concentraciones de colistina en el líquido epitelial pulmonar son aproximadamente cinco veces más altas que las alcanzadas en suero 2
   • Las concentraciones medianas en el líquido epitelial a 1 y 4 horas están por encima de las MIC de la mayoría de los patógenos aislados 2

3. Monitorización:

   • Vigilar estrechamente eventos adversos, especialmente broncoespasmo 1
   • No se han reportado efectos adversos significativos relacionados con la colistina inhalada en estudios clínicos 3

4. Contraindicaciones:

   • No se recomienda en pacientes con colonización por A. baumannii (sin infección activa) 1

Evidencia de eficacia

• Estudios observacionales muestran tasas de curación clínica del 83.3% en pacientes con VAP por bacterias gram-negativas multirresistentes tratados con colistina nebulizada como adyuvante a la terapia intravenosa 3

• La terapia combinada de colistina intravenosa más aerosolizada puede estar asociada con:

  • 50 menos muertes por cada 1000 pacientes tratados
  • 77 menos fracasos de tratamiento clínico por cada 1000 pacientes
  • 62 menos fracasos de erradicación de patógenos por cada 1000 pacientes 1

• Un estudio retrospectivo de casos y controles demostró una mayor tasa de curación clínica con colistina nebulizada en VAP microbiológicamente documentada causada por bacterias gram-negativas susceptibles solo a colistina 1

Algoritmo de uso

1. Confirmar infección respiratoria activa por bacteria gram-negativa multirresistente mediante cultivo
2. Verificar susceptibilidad del patógeno a colistina
3. Iniciar tratamiento intravenoso con antibiótico apropiado según antibiograma
4. Añadir colistina nebulizada en las siguientes situaciones:
   • No respuesta a antibióticos sistémicos
   • VAP recurrente
   • Aislamientos con MICs cercanos al punto de corte
5. Administrar mediante dispositivo adecuado (nebulizador ultrasónico o de placa vibratoria)
6. Monitorizar respuesta clínica y efectos adversos
7. Mantener tratamiento durante el curso completo de la terapia antibiótica (generalmente 7-14 días)

Advertencias y limitaciones

• La evidencia sobre la eficacia de la colistina nebulizada es de calidad baja a muy baja 1
• La dosis óptima aún no está completamente establecida 1
• Se requieren más estudios controlados para establecer definitivamente su eficacia y seguridad 3
• Una dosis de 80 mg de CMS nebulizado cada 8 horas puede no ser adecuada para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por bacterias gram-negativas multirresistentes 2

La colistina nebulizada representa una opción terapéutica valiosa como adyuvante en el tratamiento de infecciones respiratorias por bacterias gram-negativas multirresistentes, especialmente cuando las opciones terapéuticas son limitadas.