Opciones de tratamiento cuando la amigdalectomía no es posible debido a la extensión tumoral
Cuando un tumor se ha extendido más allá de las amígdalas haciendo imposible la amigdalectomía, la terapia con neutrones sola es preferible a la cirugía desfigurante extensa, especialmente en casos donde la cirugía resultaría en un deterioro funcional significativo. 1
Evaluación de la resecabilidad
La evaluación de la extensión tumoral es crucial para determinar las opciones de tratamiento. Los siguientes hallazgos indican enfermedad irresecable o con mal pronóstico:
- Invasión de los músculos pterigoideos, especialmente con trismo severo
- Extensión al cráneo o base del cráneo
- Extensión a la nasofaringe superior o trompa de Eustaquio
- Invasión (encasamiento) de la arteria carótida común o interna
- Extensión directa a estructuras mediastínicas o fascia prevertebral
- Presencia de metástasis subdérmicas 1
Algoritmo de tratamiento según la extensión tumoral
1. Tumores T4b N0 M0 (extensión avanzada)
- Tratamiento estándar: Terapia con neutrones sola 1
- La quimioterapia debe evaluarse solo en ensayos clínicos prospectivos
2. Tumores con cualquier T, N2 o N3 M0
- Si la lesión primaria es fácilmente resecable (T1-T2): Escisión quirúrgica del tumor y ganglios
- En todos los demás casos: Terapia con neutrones sola cuando sea posible 1
3. Enfermedad metastásica (cualquier T, cualquier N, M1)
- Tratamiento estándar: Tratamiento paliativo
- Opciones:
- Radioterapia para paliación o reducción tumoral
- Cirugía de citorreducción
- Quimioterapia (tumores de alto grado) dentro de ensayos clínicos 1
4. Enfermedad inoperable
- Opción preferida: Terapia con neutrones sola 1
- La radioterapia estándar con fotones da resultados inferiores
Consideraciones para la resección quirúrgica cuando sea posible
Si se considera la cirugía en casos seleccionados:
- La resección en bloque del tumor primario debe intentarse siempre que sea posible
- La disección del cuello en continuidad es necesaria cuando hay extensión directa del tumor primario al cuello
- La resección quirúrgica debe planificarse según la extensión del tumor primario determinada por examen clínico e imágenes radiográficas 1
Técnicas alternativas para casos avanzados
En casos donde la cirugía convencional no es posible, se pueden considerar:
- Quimioterapia por infusión intraarterial a través de catéteres Jet-Port-Allround implantables en la arteria carótida, que ha mostrado respuestas completas en pacientes sin tratamiento previo 2
- Quimiorradioterapia concurrente para volúmenes tumorales pequeños
- Terapia secuencial (quimioterapia seguida de radioterapia) para volúmenes tumorales grandes 1
Consideraciones importantes
- La terapia con neutrones sola ha demostrado ser preferible a la cirugía desfigurante extensa en casos donde la cirugía resultaría en un deterioro funcional significativo 1
- La quimioterapia basada en cisplatino es una opción razonable como parte del tratamiento 1
- La vigilancia regular es esencial dado el alto riesgo de recurrencia, y debe incluir examen clínico e imágenes 3
Advertencias y precauciones
- Los tumores con extensión a estructuras vitales tienen peor pronóstico funcional y de supervivencia
- La terapia con neutrones puede no estar disponible en todos los centros médicos
- El riesgo de asfixia por desprendimiento o hemorragia tumoral debe considerarse en casos avanzados 4
- Los pacientes con enfermedad recurrente después de quimiorradioterapia previa tienen peor pronóstico y respuestas más pobres a terapias adicionales 2