Régimen Inmunosupresor para Pacientes con Trasplante Renal
El régimen inmunosupresor recomendado para pacientes con trasplante renal debe incluir terapia de inducción con un antagonista del receptor de IL-2, seguido de terapia de mantenimiento con tacrolimus, micofenolato y corticosteroides, con monitorización estrecha de los niveles farmacológicos y función renal. 1
Esquema de Inmunosupresión
Terapia de Inducción
- Inicio: Debe comenzarse antes o al momento del trasplante renal 1
- Agente de primera línea: Antagonista del receptor de IL-2 (IL2-RA) 1
- Pacientes de alto riesgo inmunológico: Considerar agentes deplectores de linfocitos en lugar de IL2-RA 1
Terapia de Mantenimiento Inicial
Inhibidor de Calcineurina (CNI):
Agente Antiproliferativo:
- Micofenolato como agente de primera línea 1
- Dosis inicial adecuada según formulación (micofenolato mofetilo o sódico)
Corticosteroides:
Monitorización Farmacológica
Inhibidores de Calcineurina
- Frecuencia: Cada dos días durante el período post-operatorio inmediato hasta alcanzar niveles objetivo 2
- Tacrolimus: Monitorizar niveles valle (C0) de 12 horas 2
- Ajuste de dosis: Reducir dosis si la creatinina sérica aumenta un 30% por encima del valor basal, incluso si está dentro del rango normal 2
Consideraciones para Ajuste de Dosis
- Utilizar las dosis más bajas planificadas de medicamentos inmunosupresores de mantenimiento a los 2-4 meses después del trasplante, si no ha habido rechazo agudo 1
- Muchos medicamentos afectan el metabolismo de los CNI a través del sistema CYP3A4, requiriendo ajustes de dosis 2
Manejo a Largo Plazo
- Continuación de CNI: Se sugiere mantener los CNI en lugar de retirarlos 1
- Corticosteroides: Si se usan más allá de la primera semana, se sugiere mantenerlos en lugar de retirarlos 1
- Monitorización: Mantener vigilancia de función renal, proteinuria, presión arterial y perfil lipídico 2
Alternativas y Consideraciones Especiales
Inhibidores de mTOR (mTORi)
- No iniciar hasta que la función del injerto esté establecida y las heridas quirúrgicas cicatrizadas 1
- Pueden permitir la reducción de dosis de tacrolimus y micofenolato en receptores de trasplante renal de mantenimiento 3
- La combinación de dosis bajas de everolimus, tacrolimus, micofenolato sódico y prednisolona ha mostrado mejores resultados de función renal a largo plazo 4
Medicamentos Genéricos
- No utilizar compuestos genéricos que no hayan sido certificados por una agencia reguladora independiente 1
- Asegurar bioequivalencia al cambiar entre formulaciones 1
- Informar al paciente y al médico responsable sobre cualquier cambio en el medicamento inmunosupresor 1
Estrategias para Reducir Costos
Si los costos de los medicamentos bloquean el acceso al trasplante, se pueden considerar estrategias para minimizarlos 1:
- Limitar el uso de agentes biológicos para inducción a pacientes de alto riesgo de rechazo agudo
- Usar ketoconazol para minimizar la dosis de CNI
- Usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos para minimizar la dosis de CNI
- Usar azatioprina en lugar de micofenolato
- Usar medicamentos genéricos bioequivalentes adecuadamente probados
- Usar prednisona a largo plazo
Advertencias y Precauciones
- La sobreinmunosupresión puede aumentar el riesgo de infecciones y desarrollo de malignidades 5
- El uso de belatacept está indicado solo en pacientes seropositivos para el virus de Epstein-Barr debido al mayor riesgo de trastorno linfoproliferativo postrasplante 5
- La monitorización estrecha de la función renal es esencial para detectar tempranamente signos de rechazo o toxicidad por medicamentos
El régimen inmunosupresor debe ser iniciado por médicos con experiencia en terapia inmunosupresora y manejo de pacientes con trasplante renal, en instalaciones equipadas con recursos médicos de laboratorio y de apoyo adecuados 5.