Indicaciones de profilaxis para P. Jirovecii en pacientes con uso de esteroides
La profilaxis contra Pneumocystis jirovecii está indicada en pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides equivalente a ≥20 mg de prednisona diaria durante ≥4 semanas, dependiendo también del estado inmunológico general del paciente. 1
Grupos de riesgo que requieren profilaxis
Indicaciones absolutas (evidencia sólida):
- Pacientes con enfermedades neoplásicas que reciben tratamiento con corticosteroides intensivos (≥20 mg de prednisona o equivalente diario durante ≥4 semanas) 1
- Receptores de trasplante de células madre alogénicas (durante al menos 6 meses y mientras reciben terapia inmunosupresora) 1
- Pacientes con leucemia linfocítica aguda (durante toda la terapia antileucémica) 1
- Pacientes que reciben alemtuzumab (durante un mínimo de 2 meses y hasta que el recuento de CD4 sea >200 células/mcL) 1
- Pacientes que reciben inhibidores de PI3K seleccionados (copanlisib, idelalisib o duvelisib) + rituximab 1
- Pacientes que reciben temozolomida 1
Indicaciones a considerar (evidencia moderada):
- Pacientes que reciben terapia con análogos de purina y otros agentes que agotan las células T (hasta que el recuento de CD4 sea >200 células/mcL) 1
- Receptores de trasplante de células madre autólogas (3-6 meses después del trasplante) 1
- Pacientes con vasculitis que reciben altas dosis de corticosteroides, especialmente cuando se combinan con otros inmunosupresores como ciclofosfamida 1, 2
- Pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento con dosis altas de glucocorticoides (≥30 mg de prednisona o equivalente diario) 3
Régimen de profilaxis recomendado
Primera línea:
- Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (preferido, categoría 1) 1
- Dosis: 1 tableta de concentración simple diaria o 1 tableta de doble concentración 3 veces/semana 1
Alternativas (en caso de intolerancia a TMP/SMX):
- Atovaquona
- Dapsona (requiere medición de niveles de G6PD antes de iniciar la terapia)
- Pentamidina (aerosolizada o intravenosa) 1
Duración de la profilaxis
La duración de la profilaxis debe mantenerse durante todo el período de riesgo:
- Durante todo el tiempo que el paciente reciba ≥20 mg de prednisona o equivalente diario 1
- En pacientes con neoplasias hematológicas: durante toda la terapia activa 1
- En receptores de trasplante de células madre: al menos 6 meses y mientras reciben terapia inmunosupresora 1
- En pacientes que reciben alemtuzumab: mínimo 2 meses y hasta que el recuento de CD4 sea >200 células/mcL 1
Consideraciones especiales
- El riesgo de PCP está relacionado con la dosis diaria y la duración de la terapia con corticosteroides 1
- Los pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento con dosis altas de glucocorticoides (≥30 mg de prednisona) tienen un riesgo relativo de 19 para desarrollar PCP 3
- La mortalidad por PCP en pacientes sin VIH puede alcanzar el 50%, lo que subraya la importancia de la profilaxis adecuada 2
- En pacientes con vasculitis, la combinación de corticosteroides con ciclofosfamida aumenta significativamente el riesgo de PCP 1, 2
- Los pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario y requieren corticosteroides para el manejo de efectos adversos inmunorrelacionados también deben recibir profilaxis cuando la dosis es ≥20 mg de metilprednisolona o equivalente durante ≥4 semanas 1
Monitorización y seguimiento
- Evaluar periódicamente la necesidad de profilaxis en pacientes que permanecen con dosis altas de esteroides y otros inmunosupresores concomitantes 2
- Considerar la desensibilización a TMP/SMX en casos de intolerancia, ya que es el agente más efectivo 1
- Vigilar efectos adversos de los medicamentos profilácticos (como hemólisis con dapsona en pacientes con deficiencia de G6PD) 1
La implementación adecuada de estas recomendaciones puede prevenir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con la neumonía por P. jirovecii en pacientes inmunocomprometidos que reciben terapia con corticosteroides.