What is the initial approach to managing coagulopathies?

Abordaje Inicial de las Coagulopatías

El abordaje inicial de las coagulopatías debe centrarse en la evaluación rápida de la causa subyacente y la implementación inmediata de medidas de soporte de coagulación para prevenir la morbimortalidad asociada al sangrado masivo. 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

• Evaluación de laboratorio urgente:

  • Tiempo de protrombina (TP)/INR
  • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
  • Recuento de plaquetas (objetivo mínimo: 75 × 10^9/L)
  • Fibrinógeno (objetivo mínimo: 1.5 g/L)
  • Pruebas viscoelásticas (tromboelastometría/tromboelastografía) si están disponibles 1

• Identificación de la causa:

  1. Coagulopatía asociada a trauma/hemorragia masiva
  2. Anticoagulantes (warfarina, heparinas, inhibidores directos)
  3. Enfermedad hepática
  4. Coagulopatía por consumo (CID)
  5. Trastornos hemorrágicos hereditarios
  6. Deficiencia de vitamina K

Manejo Inicial Según Tipo de Coagulopatía

1. Coagulopatía asociada a hemorragia masiva

• Estrategia inicial recomendada (elegir una de las siguientes):

  • Concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado + glóbulos rojos 1
  • Plasma fresco congelado (PFC) en relación PFC/GR de al menos 1:2 1
  • Mantener recuento plaquetario >75 × 10^9/L 1, 2

• Para prevenir la coagulopatía dilucional:

  • Si se anticipa pérdida de un volumen sanguíneo, administrar PFC (15 ml/kg en casos no complicados) 1
  • En coagulopatía establecida (fibrinógeno <1 g/L o TP/TTPa >1.5 veces lo normal), administrar PFC en dosis de al menos 30 ml/kg 1

2. Reversión de anticoagulantes

• Antagonistas de vitamina K (warfarina):

  • Administrar concentrado de complejo protrombínico (CCP) y vitamina K intravenosa (5-10 mg) 1, 3
  • La dosis depende del INR 1

• Heparina no fraccionada:

  • Protamina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) 1
  • Dosis habitual: 25 o 50 mg IV 1

• Heparina de bajo peso molecular:

  • Parcialmente reversible con protamina 1

• Inhibidores directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán):

  • Para inhibidores del factor Xa: considerar CCP en dosis alta (25-50 U/kg) 1
  • Para inhibidores de trombina: considerar hemodiálisis (dabigatrán) o factor VIII inhibidor bypassing activity 1

3. Enfermedad hepática

• Los pacientes con enfermedad hepática desarrollan coagulopatía significativa con pérdidas menores a un volumen sanguíneo 1
• Administrar PFC en dosis mayores (>15 ml/kg) y monitorizar estrechamente 1
• Considerar concentrado de fibrinógeno (30-60 mg/kg) si hay hipofibrinogenemia que no responde a PFC 1

4. Hiperfibrinólisis

• Administrar ácido tranexámico intravenoso en situaciones donde se anticipa aumento de fibrinólisis 1
• Particularmente útil en trauma con hemorragia, idealmente dentro de la primera hora 1

5. Trastornos hemorrágicos hereditarios

• Buscar asesoramiento urgente de un centro de hemofilia 1
• Para hemofilia A: considerar factor VIII 4

Monitorización y Seguimiento

• La coagulopatía durante hemorragia masiva evoluciona rápidamente y requiere evaluación clínica y pruebas de laboratorio regulares 1
• Monitorizar calcio ionizado (la hipocalcemia es frecuente en pacientes con transfusión masiva) 1
• Si se utilizan pruebas viscoelásticas, guiar la terapia según los resultados:
  • FIBTEM bajo: administrar fibrinógeno
  • EXTEM con tiempo de coagulación prolongado a pesar de fibrinógeno >1.5 g/L: considerar CCP 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con trauma:

  • Considerar protocolo de transfusión masiva con relación 1:1:1 (GR:PFC:plaquetas) en trauma severo 1
  • Administrar ácido tranexámico dentro de la primera hora post-trauma 1

• Pacientes con antiagregantes plaquetarios:

  • El efecto antiagregante de la aspirina puede revertirse con transfusión de plaquetas
  • El efecto de los antagonistas P2Y12 (clopidogrel) solo se revierte parcialmente con plaquetas 1

• Pacientes con estado hemodinámico inestable:

  • Presión arterial sistólica <90 mmHg o que requiere vasopresores
  • Déficit de base >-5 mmol/L
  • Índice de shock >1
  • Requerimiento de transfusión de al menos 4-6 unidades de GR en 24h 1
  • Priorizar control de la fuente de sangrado y reanimación agresiva 1

El manejo de las coagulopatías debe iniciarse de inmediato al ingreso hospitalario y adaptarse según la evolución clínica y los resultados de laboratorio, con el objetivo principal de prevenir la morbimortalidad asociada al sangrado no controlado.