What is the most effective treatment for refractory depression in patients with dementia?

Лечение рефрактерной депрессии у больных деменцией

При рефрактерной депрессии у пациентов с деменцией рекомендуется использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с нефармакологическими методами лечения. 1

Алгоритм лечения

Первая линия: Фармакотерапия

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

   • Являются препаратами первого выбора для лечения умеренной или тяжелой депрессии у пациентов с деменцией 1
   • Предпочтительные препараты:
     • Венлафаксин
     • Вортиоксетин
     • Миртазапин 1
   • Избегать:
     • Флуоксетин (из-за длительного периода полувыведения и побочных эффектов)
     • Трициклические антидепрессанты (из-за антихолинергической нагрузки) 1
   • Начинать с минимальных доз и постепенно титровать
   • Оценивать эффективность через 3 недели; при отсутствии ответа направить к специалисту по психическому здоровью 1

2. Мониторинг терапии:

   • Регулярная оценка эффективности и побочных эффектов
   • Количественная оценка симптомов депрессии с помощью специализированных шкал 1
   • При отсутствии эффекта через 6 недель - консультация психиатра 1

Вторая линия: Комбинированная терапия

При неэффективности монотерапии СИОЗС в течение 6-12 недель:

1. Аугментация:

   • Добавление атипичного антипсихотика в низкой дозе (с осторожностью из-за риска повышенной чувствительности у пациентов с деменцией) 2, 3
   • Тразодон (начальная доза 25 мг/день, максимальная доза 200-400 мг/день) 2
   • Габапентин как третья линия терапии 2

2. Смена антидепрессанта:

   • Переход на антидепрессант другого класса 3
   • Комбинация антидепрессантов разных классов 3

Нефармакологические методы (применяются параллельно с фармакотерапией)

1. Когнитивные вмешательства:

   • Ориентация в реальности
   • Когнитивная стимуляция
   • Терапия воспоминаниями 1

2. Физическая активность:

   • Комбинация аэробных, силовых упражнений, упражнений на равновесие и ходьбу
   • 50-60 минут в день, разделенные на несколько сессий
   • Адаптация к физическим и когнитивным возможностям пациента 1

3. Психотерапевтические методы:

   • Когнитивно-поведенческая терапия (индивидуальная или групповая) 1
   • Поведенческие вмешательства 1

4. Социальная поддержка:

   • Оценка и коррекция социальной изоляции и одиночества
   • Направление в местные программы социальной помощи 1

Особые соображения

Оценка депрессии

• Использовать короткие и простые инструменты оценки 1
• Для пациентов с легкой и умеренной деменцией: шкалы самооценки (Гериатрическая шкала депрессии)
• Для пациентов с умеренной и тяжелой деменцией: шкалы наблюдения (Корнельская шкала депрессии при деменции) 1
• Минимальная база данных (MDS) недостаточна для скрининга депрессии 1

Факторы, влияющие на депрессию при деменции

• Боль
• Другие нейропсихиатрические симптомы
• Когнитивное снижение
• Социальная изоляция
• Качество жизни 4

Предостережения

• Антипсихотики: использовать с крайней осторожностью из-за повышенного риска смертности (в 1,6-1,7 раза) у пожилых пациентов с деменцией 2
• Бензодиазепины: избегать из-за риска толерантности, зависимости, когнитивных нарушений и парадоксального возбуждения 2
• Эффективность антидепрессантов при деменции ограничена, особенно в долгосрочной перспективе (более 12 недель) 5

Тяжелые случаи

• При суицидальных мыслях - немедленное направление к специалисту по психическому здоровью 1
• При психотических симптомах депрессии - обязательная консультация психиатра 1
• В рефрактерных случаях может рассматриваться электросудорожная терапия (ЭСТ) 2

Поддержка лиц, осуществляющих уход

• Обучение по вопросам деменции и поведенческих симптомов
• Обучение методам управления поведением
• Группы поддержки и ресурсы
• Долгосрочные образовательные и поддерживающие услуги 2

Важно помнить, что лечение рефрактерной депрессии у пациентов с деменцией требует мультимодального подхода с регулярной оценкой эффективности и безопасности применяемых методов.