Применение SNRI при деменции и рефрактерной депрессии
SNRI могут быть использованы у пациентов с деменцией и рефрактерной депрессией, но только после неэффективности СИОЗС, с осторожностью и тщательным мониторингом когнитивных функций, поскольку они могут ускорять когнитивное снижение.
Алгоритм выбора антидепрессантов при деменции
Первая линия терапии
- Нефармакологические методы:
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
- Физическая активность (50-60 минут в день)
- Социальная поддержка и вовлечение
Вторая линия терапии (при недостаточной эффективности нефармакологических методов)
- СИОЗС (предпочтительны как первая линия фармакотерапии):
- Сертралин (начальная доза 25-50 мг/день)
- Эсциталопрам (с осторожностью, так как связан с более быстрым когнитивным снижением) 1
Третья линия терапии (при неэффективности СИОЗС)
- SNRI (с осторожностью):
- Дулоксетин (предпочтительнее других SNRI) 2
- Милнаципран (альтернатива)
- Венлафаксин (альтернатива)
Важные аспекты применения SNRI при деменции
Эффективность
- Доказательства эффективности антидепрессантов при деменции ограничены и противоречивы
- Кокрейновский обзор показал, что антидепрессанты имеют незначительное влияние на симптомы депрессии при деменции, но могут повышать вероятность ремиссии 3
- Новейшие исследования указывают на отсутствие терапевтической эффективности антидепрессантов при деменции 4
Риски и побочные эффекты
- SNRI могут ускорять когнитивное снижение у пациентов с деменцией 1
- Повышенный риск падений и переломов, особенно при высоких дозах 1
- Повышенный риск смертности от всех причин при высоких дозах СИОЗС (это также может относиться к SNRI) 1
- Риск развития серотонинового синдрома, особенно при полипрагмазии
Мониторинг
- Регулярная оценка когнитивных функций (каждые 3-6 месяцев)
- Мониторинг побочных эффектов: сонливость, головокружение, тошнота
- Оценка риска падений
- Наблюдение за суицидальными мыслями, особенно в начале терапии
Особенности применения SNRI при рефрактерной депрессии и деменции
Дозирование
- Начинать с минимальной доступной дозы
- Медленное титрование дозы с интервалами не менее недели между повышениями
- Избегать высоких доз из-за повышенного риска побочных эффектов и когнитивного снижения
Выбор конкретного препарата
- Дулоксетин часто рассматривается как первый выбор среди SNRI из-за лучшего профиля безопасности 2
- При наличии сопутствующего болевого синдрома дулоксетин или милнаципран могут иметь преимущества 2, 5
- Избегать трициклических антидепрессантов из-за антихолинергических эффектов, которые могут ухудшить когнитивные функции 2
Прекращение терапии
- При необходимости отмены SNRI - постепенное снижение дозы для предотвращения синдрома отмены 2
- Мониторинг симптомов отмены: головокружение, тошнота, головная боль, раздражительность
Заключение
При применении SNRI у пациентов с деменцией и рефрактерной депрессией необходимо тщательно взвешивать потенциальную пользу и риски. Учитывая доказательства возможного ускорения когнитивного снижения, SNRI следует применять только при неэффективности СИОЗС и нефармакологических методов, с регулярным мониторингом когнитивных функций и побочных эффектов.