What is the management approach for a patient with right hemiparesis?

Manejo de la Hemiparesia Derecha

El tratamiento de la hemiparesia derecha debe enfocarse en la rehabilitación temprana y multidisciplinaria, comenzando tan pronto como el paciente esté médicamente estable, con énfasis en la movilización, ejercicios de fortalecimiento y técnicas específicas para mejorar la función motora del lado afectado.

Evaluación Inicial

• Determinar la causa subyacente (lo más común es un accidente cerebrovascular isquémico en el hemisferio izquierdo)
• Realizar neuroimagen urgente (preferiblemente resonancia magnética con difusión o tomografía computarizada) 1
• Evaluar:
  • Nivel de conciencia
  • Déficits neurológicos específicos
  • Capacidad respiratoria y saturación de oxígeno
  • Presión arterial y signos vitales

Manejo Agudo (si la causa es ACV isquémico)

1. Estabilización:

   • Mantener vía aérea permeable
   • Monitorizar saturación de oxígeno (administrar O₂ si <92%) 1
   • Posicionar al paciente: cabecera elevada 15-30° si hay riesgo de aspiración 1
   • Monitorización cardíaca continua por 24-72 horas 1
   • Mantener presión arterial sistólica entre 110-220 mmHg y diastólica entre 60-120 mmHg 1

2. Tratamiento específico:

   • Evaluar elegibilidad para trombolisis si está dentro de la ventana terapéutica
   • Iniciar antitrombóticos dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones 1

Rehabilitación

Fase Temprana

1. Movilización:

   • Iniciar rehabilitación tan pronto como el paciente esté médicamente estable 2
   • Posicionamiento adecuado para prevenir contracturas y úlceras por presión
   • Cambios posturales cada 2-4 horas 2

2. Ejercicios:

   • Ejercicios de rango de movimiento pasivos inicialmente
   • Progresión a ejercicios activos-asistidos cuando sea posible
   • Estiramientos durante al menos 20 minutos por zona 2

Fase de Recuperación

1. Terapia física:

   • Entrenamiento orientado a tareas específicas
   • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura existente
   • Entrenamiento de equilibrio y control de tronco 2, 1
   • Reeducación de la marcha con asistencia progresiva

2. Terapia ocupacional:

   • Entrenamiento en actividades de la vida diaria
   • Adaptación del entorno para maximizar la independencia
   • Uso de dispositivos adaptativos si es necesario 1

3. Manejo del dolor y espasticidad:

   • Para dolor de hombro hemipléjico: técnicas de estiramiento y movilización suaves, aumentando la rotación externa y abducción 1
   • Considerar analgésicos como acetaminofén o ibuprofeno 1
   • Inyecciones de toxina botulínica para espasticidad focal 1, 2

4. Terapias avanzadas:

   • Considerar estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) o estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) como complemento a la terapia convencional 1
   • Evaluar el uso de ortesis funcionales dinámicas para facilitar el entrenamiento de tareas específicas 1
   • Terapia de restricción del lado no afectado en casos seleccionados 3

Prevención de Complicaciones

1. Prevención de úlceras por presión:

   • Revisiones visuales y táctiles de zonas de riesgo diariamente
   • Uso de colchones y cojines especiales para aliviar la presión 2

2. Manejo respiratorio:

   • Monitorizar la función respiratoria
   • Ejercicios de respiración y técnicas de limpieza de vías respiratorias
   • Prevenir neumonía por aspiración 1, 2

3. Manejo de la disfagia:

   • Evaluación de la capacidad de deglución antes de iniciar alimentación oral
   • Mantener NPO hasta confirmar deglución segura 1

4. Manejo de la depresión post-ACV:

   • Evaluar signos de depresión (prevalencia 25-79%) 1
   • Considerar intervención psicológica y farmacológica si es necesario

Seguimiento

• Evaluaciones periódicas del progreso funcional
• Ajuste del plan de rehabilitación según la evolución
• Educación al paciente y familiares sobre manejo domiciliario
• Prevención secundaria si la causa fue un ACV

Pronóstico

• Los pacientes con hemiparesia derecha (lesión hemisférica izquierda) pueden tener mejor recuperación de la bipedestación independiente en comparación con la hemiparesia izquierda 4
• La recuperación funcional significativa puede ocurrir durante los primeros 6 meses post-ACV, con mejoras continuas posibles después de este período

La rehabilitación intensiva y temprana es fundamental para maximizar la recuperación funcional y mejorar la calidad de vida en pacientes con hemiparesia derecha, con un enfoque particular en la prevención de complicaciones secundarias como contracturas, dolor de hombro y úlceras por presión.