Tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda con Debut Extramedular y Profilaxis del Sistema Nervioso Central
El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) con debut extramedular requiere un esquema intensivo de quimioterapia sistémica combinada con terapia intratecal específica para el sistema nervioso central (SNC), siendo fundamental la clasificación del estado del SNC para determinar la intensidad del tratamiento. 1
Clasificación del compromiso del SNC
La evaluación del compromiso del SNC debe realizarse mediante punción lumbar (PL) y se clasifica en:
- CNS-1: No hay linfoblastos en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
- CNS-2: Menos de 5 leucocitos/μL en LCR con presencia de linfoblastos
- CNS-3: 5 o más leucocitos/μL en LCR con presencia de linfoblastos o síntomas clínicos 1, 2
Esquema de tratamiento para LLA con debut extramedular
Fase de inducción
El esquema de inducción debe incluir:
- Combinación de vincristina, antraciclinas (daunorrubicina o doxorrubicina) y corticosteroides (prednisona o dexametasona) 1
- Adición de L-asparaginasa y/o ciclofosfamida según el protocolo específico
- Quimioterapia intratecal desde el inicio del tratamiento 1, 2
Los regímenes más utilizados son:
- Régimen BFM/COG: Vincristina + antraciclina + corticosteroide + L-asparaginasa
- Régimen CALGB: Añade ciclofosfamida al esquema anterior
- Régimen Hyper-CVAD: Ciclofosfamida fraccionada + vincristina + doxorrubicina + dexametasona, alternando con metotrexato y citarabina en altas dosis 1
Profilaxis y tratamiento del SNC
Todos los pacientes con LLA deben recibir profilaxis del SNC, independientemente de la presencia de enfermedad extramedular al diagnóstico 1, 2. El tratamiento incluye:
Quimioterapia intratecal:
Quimioterapia sistémica con penetración al SNC:
Radioterapia craneal:
Fase de consolidación
- Incluye combinaciones de fármacos similares a los utilizados en la inducción
- Incorpora metotrexato y citarabina en altas dosis, mercaptopurina y L-asparaginasa 1
- Continúa la profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal
Fase de mantenimiento
- Metotrexato semanal + 6-mercaptopurina diaria
- Pulsos mensuales de vincristina/prednisona
- Duración: 2-3 años 1
- Continuar con quimioterapia intratecal según protocolo
Consideraciones específicas para enfermedad extramedular
Enfoque basado en el riesgo
- Los pacientes de alto riesgo para recaída en SNC (inmunofenotipo de células B maduras, inmunofenotipo de células T, recuentos elevados de leucocitos, LDH sérica elevada) requieren profilaxis más intensiva 1, 4
- El régimen hyperCVAD con terapia intratecal temprana ha demostrado reducir significativamente las recaídas en SNC (3% vs 17-31% con otros regímenes) 4
Monitorización y seguimiento
- Evaluación neuropsicológica completa antes y después del tratamiento 1, 2
- Monitorización estrecha para detectar toxicidad neurológica temprana 2
- Seguimiento a largo plazo para detectar secuelas cognitivas 2
Manejo de toxicidades neurológicas
- La vincristina puede causar neuropatía periférica (motora y sensorial) en aproximadamente 25% de los pacientes 2
- La nelarabina puede causar toxicidades neurológicas significativas en aproximadamente 10% de los pacientes 2
- El blinatumomab puede causar eventos neurológicos graves en 15% de los pacientes 2
Conclusión
El tratamiento de la LLA con debut extramedular requiere un enfoque intensivo que combine quimioterapia sistémica con terapia dirigida al SNC. La profilaxis del SNC es esencial para prevenir recaídas y debe adaptarse según los factores de riesgo del paciente. El régimen hyperCVAD con terapia intratecal temprana ha demostrado los mejores resultados en la prevención de recaídas en SNC, especialmente en pacientes de alto riesgo 1, 4.