Tratamiento de Primera Línea en Peritonitis Asociada a CAPD
El tratamiento de primera línea para peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD) consiste en vancomicina intraperitoneal más una cefalosporina de tercera generación como ceftazidima, administradas empíricamente antes de obtener resultados de cultivo. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
- Realizar paracentesis diagnóstica para obtener líquido peritoneal
- Confirmar peritonitis cuando:
- Recuento de leucocitos >100/mm³ con >50% de neutrófilos
- Líquido peritoneal turbio
- Síntomas de inflamación peritoneal (dolor abdominal, fiebre)
- Enviar muestras para:
- Recuento celular y diferencial
- Tinción de Gram
- Cultivo y antibiograma
Régimen Antibiótico Empírico
Esquema Recomendado:
Vancomicina intraperitoneal: 1g cada 5 días
- Cubre cocos gram-positivos, incluyendo Staphylococcus (principal patógeno en peritonitis por CAPD)
Ceftazidima intraperitoneal: 1g diario
- Cubre bacilos gram-negativos
Alternativas:
- Cefazolina intraperitoneal (1g diario) + ceftazidima intraperitoneal (1g diario) 2, 3
- Cefepima intraperitoneal como monoterapia (1g diario) - demostrada no inferior a la terapia combinada 3
- Vancomicina intraperitoneal (1g cada 5 días) + moxifloxacino oral (400mg diario) 4
Administración de Antibióticos
- Administrar antibióticos intraperitoneales en la bolsa de permanencia larga
- Mantener el antibiótico en la cavidad peritoneal por al menos 6 horas
- Para infecciones graves, considerar dosis de carga inicial más alta
Seguimiento y Monitorización
- Realizar paracentesis de control a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento
- Evaluar respuesta clínica: disminución del dolor, mejoría de síntomas sistémicos
- Considerar éxito terapéutico si:
- Disminución del recuento de neutrófilos >25% respecto al valor inicial
- Mejoría clínica del paciente
- Cultivos negativos (si fueron positivos inicialmente)
Ajuste del Tratamiento
- Modificar antibióticos según resultados de cultivo y antibiograma
- En caso de no respuesta a las 48-72 horas (disminución <25% en recuento de neutrófilos):
- Ampliar cobertura antibiótica
- Descartar peritonitis secundaria
- Considerar infección por hongos u organismos resistentes
Duración del Tratamiento
- Mantener antibióticos por 14 días para la mayoría de los episodios
- Extender a 21 días para infecciones por S. aureus o gram-negativos
- Para peritonitis por hongos o micobacterias, retirar el catéter y continuar tratamiento específico
Consideraciones Especiales
- Evitar aminoglucósidos como primera línea en pacientes con función renal residual 2
- En peritonitis refractaria (sin mejoría después de 5 días de antibióticos apropiados), considerar retiro del catéter 5
- En pacientes con peritonitis recurrente, evaluar retiro del catéter y cambio temporal a hemodiálisis
Complicaciones y Manejo
- Peritonitis refractaria: retirar catéter y continuar antibióticos sistémicos
- Peritonitis recurrente: considerar biofilm en el catéter, evaluar retiro
- Peritonitis fúngica: retirar catéter inmediatamente y administrar antifúngicos
Errores Comunes a Evitar
- Retraso en el inicio de antibióticos
- Dosis inadecuadas de antibióticos intraperitoneales
- No realizar paracentesis de control a las 48-72 horas
- No ajustar antibióticos según resultados de cultivos
- Uso prolongado de antibióticos sin mejoría clínica sin considerar retiro del catéter
Este enfoque terapéutico basado en vancomicina más una cefalosporina de tercera generación ha demostrado ser efectivo para el manejo inicial de la peritonitis asociada a CAPD, con tasas de resolución superiores al 80% 4, 3.