What is the approach to diagnosing and managing ascites with a predominance of mononuclear cells?

Etiología de Ascitis con Predominio de Mononucleares

La ascitis con predominio de células mononucleares sugiere principalmente tuberculosis peritoneal, carcinomatosis peritoneal o ascitis pancreática, requiriendo un abordaje diagnóstico específico con análisis de líquido ascítico para adenosina deaminasa, citología y amilasa. 1

Evaluación Inicial del Líquido Ascítico

El análisis del líquido ascítico es fundamental para determinar la etiología de la ascitis con predominio de mononucleares:

1. Paracentesis diagnóstica obligatoria:

   • Debe realizarse en todo paciente con ascitis de nueva aparición 1
   • Análisis inicial debe incluir:
     • Recuento celular total con diferencial (neutrófilos vs. mononucleares)
     • Proteínas totales y cálculo del gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA)
     • Cultivo en frascos de hemocultivo (inoculación a la cabecera del paciente) 1

2. Pruebas adicionales según sospecha clínica:

   • Adenosina deaminasa (ADA): fundamental si se sospecha tuberculosis peritoneal
   • Citología: para descartar malignidad
   • Amilasa: si se sospecha origen pancreático
   • BNP (péptido natriurético cerebral): en sospecha de insuficiencia cardíaca 1

Diagnóstico Diferencial de Ascitis con Predominio de Mononucleares

1. Tuberculosis Peritoneal

• Características clave:

  • Predominio de células mononucleares (>90%)
  • ADA elevada (>40 UI/L tiene alta sensibilidad y especificidad) 1
  • GASA bajo (<1.1 g/dL) o ligeramente elevado en casos de coexistencia con cirrosis 2
  • Proteínas elevadas en líquido ascítico
  • Cultivo para micobacterias positivo en <50% de casos 1

• Abordaje diagnóstico:

  • La tinción de Ziehl-Neelsen y PCR pueden ser negativas inicialmente
  • La laparoscopia con biopsia peritoneal es el estándar de oro (visualización de tubérculos blanquecinos y granulomas caseificantes) 2, 3

2. Carcinomatosis Peritoneal

• Características clave:

  • Predominio de células mononucleares
  • Citología positiva (sensibilidad variable 0-96.7%)
  • GASA bajo (<1.1 g/dL) 1, 4
  • Marcadores tumorales en líquido ascítico pueden ayudar (CEA, EpCAM, CA 15-3, CA 19-9) 1

• Abordaje diagnóstico:

  • TC abdominal para evaluar engrosamiento peritoneal y masas primarias
  • Laparoscopia diagnóstica si la citología es negativa pero persiste alta sospecha

3. Ascitis Pancreática

• Características clave:
  • Amilasa en líquido ascítico típicamente >1000 UI/L o >6 veces el valor sérico 1
  • Historia de pancreatitis o pseudoquiste pancreático
  • Puede tener recuento elevado de células mononucleares

4. Otras Causas Menos Frecuentes

• Síndrome nefrótico
• Ascitis quilosa
• Infecciones fúngicas

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cirrosis

• En pacientes con cirrosis conocida, un GASA <1.1 g/dL tiene menor valor predictivo 4
• Se recomienda repetir la paracentesis si el GASA es bajo en un paciente cirrótico, ya que en el 73% de los casos puede cambiar a GASA alto en una segunda muestra 4
• Considerar siempre la posibilidad de una infección sobreañadida o una segunda patología

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Aunque la PBE típicamente presenta predominio de neutrófilos (>250/mm³), es importante recordar que:
  • La PBE puede presentarse de forma asintomática 1
  • El diagnóstico se establece con un recuento de neutrófilos >250/mm³ 1
  • Los cultivos deben realizarse antes de iniciar antibióticos 1

Algoritmo de Manejo

1. Paracentesis diagnóstica completa:

   • Recuento celular total y diferencial
   • GASA y proteínas totales
   • Cultivo en frascos de hemocultivo

2. Si hay predominio de mononucleares:

   • Solicitar ADA, citología y amilasa

3. Según resultados:

   • ADA >40 UI/L: Alta sospecha de TB peritoneal → Considerar laparoscopia con biopsia
   • Citología positiva: Carcinomatosis peritoneal → Estudio de extensión
   • Amilasa >1000 UI/L: Ascitis pancreática → Estudio pancreático
   • Si todos negativos: Considerar TC abdominal y/o laparoscopia diagnóstica

4. Tratamiento específico según etiología:

   • TB peritoneal: Tratamiento antituberculoso por 6 meses 2
   • Carcinomatosis: Tratamiento oncológico según primario
   • Ascitis pancreática: Manejo de la patología pancreática subyacente

Puntos Clave y Precauciones

• No asumir que un paciente con cirrosis y ascitis solo tiene ascitis por hipertensión portal; siempre considerar causas secundarias 1, 4
• La tuberculosis peritoneal puede ser difícil de diagnosticar y requiere alta sospecha clínica 2, 3
• Un recuento celular total <1000/mm³ hace improbable una PBE (valor predictivo negativo 95.5%) 5
• En pacientes con ascitis y síntomas como fiebre, dolor abdominal, encefalopatía o deterioro de función renal, siempre descartar PBE, incluso si hay predominio de mononucleares 1