How do you bridge from rivaroxaban to low molecular weight heparin (LMWH) during the loading phase of a Direct Oral Anticoagulant (DOAC)?

Transición de Rivaroxabán a Heparina de Bajo Peso Molecular

No se recomienda realizar un puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante la fase de carga del rivaroxabán, ya que el rápido inicio y fin de acción del rivaroxabán hace innecesario el uso de anticoagulantes de acción corta como la HBPM en el entorno perioperatorio. 1

Fundamentos para no realizar puente con HBPM

La transición entre rivaroxabán y HBPM debe realizarse considerando las propiedades farmacocinéticas de ambos medicamentos:

• El rivaroxabán tiene un inicio de acción rápido (1-3 horas) y una vida media corta, lo que hace innecesario el puente con HBPM 1
• Las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) indican específicamente que "el rápido inicio y fin de acción de los anticoagulantes orales directos (DOACs) elimina la necesidad de puente con heparina" 1
• Para pacientes que toman DOACs, no hay valor en realizar un puente con HBPM, particularmente porque tiene propiedades farmacocinéticas similares a los DOACs 1

Protocolo para la transición de rivaroxabán a HBPM

Si por alguna razón clínica específica se requiere cambiar de rivaroxabán a HBPM:

1. Suspensión del rivaroxabán:

   • Para procedimientos de bajo-moderado riesgo de sangrado: suspender 1 día antes
   • Para procedimientos de alto riesgo de sangrado: suspender 2 días antes 1

2. Inicio de HBPM:

   • Comenzar la HBPM 0-2 horas antes del momento en que se tomaría la siguiente dosis de rivaroxabán 2
   • No es necesario un periodo de solapamiento entre ambos medicamentos

3. Consideraciones especiales:

   • En pacientes con insuficiencia renal (ClCr <30 mL/min): considerar ajustar el tiempo de suspensión del rivaroxabán
   • Monitorizar la función renal después del procedimiento, especialmente si este podría afectarla 1

Errores comunes a evitar

• Solapamiento innecesario: Administrar simultáneamente rivaroxabán y HBPM aumenta significativamente el riesgo de sangrado. Un estudio demostró que el puente con HBPM se asoció con un aumento significativo de sangrado no mayor (4,03% vs 0,87%; p=0,001) 3

• Reinicio prematuro: Reanudar la anticoagulación demasiado pronto después de un procedimiento aumenta el riesgo de sangrado. Se recomienda:

  • Al menos 24 horas después de procedimientos de bajo-moderado riesgo de sangrado
  • 48-72 horas después de procedimientos de alto riesgo de sangrado 1

• Monitorización inadecuada: Los tiempos de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) normales tienen buena especificidad pero sensibilidad limitada (74%) para predecir concentraciones de rivaroxabán <30 ng/mL 4

Casos especiales

• Pacientes con cáncer gastrointestinal: Pueden requerir consideración especial, ya que algunos estudios sugieren que los DOACs podrían ser menos efectivos que la HBPM en ciertos tipos de cáncer gastrointestinal con tromboembolismo venoso 5

• Procedimientos urgentes: Si se requiere un procedimiento urgente, considerar pruebas de nivel de rivaroxabán caso por caso 1

En resumen, la transición de rivaroxabán a HBPM generalmente no requiere un periodo de solapamiento o puente, y debe realizarse considerando el tiempo de eliminación del rivaroxabán y el inicio de acción de la HBPM para minimizar tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico.